标段划分

项目名称

评估要求

单位

数量

备注

Ⅰ

60岁以上（女55岁）老年人养老服务评估

详见附件

人

31000

1、人数为动态数字，具体金额以实际评估人数为准结算。

1.1进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程

可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）

需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）

需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管

1.2洗澡

准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程

在洗澡过程中需他人帮助

1.3修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等

可自己独立完成

需他人帮助

1.4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带

可独立完成

需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）

需极大帮助或完全依赖他人

1.5大便控制

可控制大便

偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示

完全失控

1.6小便控制

可控制小便

偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示

完全失控，或留置导尿管

1.7如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水

可独立完成

需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）

需极大帮助或完全依赖他人

1.8床椅转移

可独立完成

需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）

需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）

完全依赖他人

1.9平地行走

可独立在平地上行走45m

需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）

需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）

完全依赖他人

1.10上下楼梯

可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）

需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）

需极大帮助或完全依赖他人

2.1认知

功能

“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗

(1)画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点45分”

(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”

答：_______、________、________（不必按顺序）

画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词

画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词

已确诊为认知障碍，如老年痴呆

2.2攻击

行为

无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）

每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为

每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为

2.3抑郁

症状

无

情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动

有自杀念头或自杀行为

3.1意识

水平

神志清醒，对周围环境警觉

嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡

昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态

昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）

3.2视力：

若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估

能看清书报上的标准字体

能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体

视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体

辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状

没有视力，眼睛不能跟随物体移动

3.3听力：

若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估

可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音

在轻声说话或说话距离超过2米时听不清

正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到

讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见

完全听不见

3.4

沟通交流:

包括非语言沟通

无困难，能与他人正常沟通和交流

能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助

表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达

不能表达需要或理解他人的话

3感知觉与沟通分级

0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0

1轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1。

2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2；或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下。

3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项为4，沟通评为3；或昏睡/昏迷

4.1生活

能力

除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务

除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理

个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好

个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱

个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人

4.2工作

能力

原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行

原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降

原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘

对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘

对以往的知识或技能全部磨灭

4.3时间/空

间定向

时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位

时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地名称和方位，但不知回家路线

时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位

时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位

无时间观念；不能单独外出

4.4人物

定向

知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼

只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人

只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分

只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人

只认识保护人，不辨熟人和生人

4.5社会

交往能力

参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当

能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语

脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗

勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当

难以与人接触

指标分级

日常生活活动：□级精神状态：□级

感知觉与沟通：□级社会参与：□级

老年人能力等级标准

0能力完好：日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与分级为0或1。

1轻度失能：日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上，或社会参与的分级为2；或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1。

2中度失能：日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一项为3；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2。

3重度失能：日常生活活动的分级为3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2或以上；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3。

老年人能力最终等级

0能力完好□ 　1轻度失能□　2中度失能□　3重度失能□