序号

货物名称

数量

单位

主要技术规格及要求

预算单价（元/每人/每年）

一

信丰县2019年城乡贫困人口疾病医疗补充保险入围服务项目（国内服务）

1

项

一、符合保监会规定的经营健康保险的必备条件（提供公司经营许可证）

二、能够实现大病保险业务单独核算（提供响应供应商保险管理承诺函）

三、入围家数：1家。

四、为本县建档立卡贫困人口购买疾病医疗商业补充保险。

五、承保内容：

1.实施对象：城乡贫困人口疾病医疗补充保险的实施对象为通过精准识别并建档立卡的贫困人口和未进入贫困户建档立卡系统的城乡最低生活保障对象、特困人员、孤儿三类人员。

2.参保保费：2019年城乡贫困人口疾病医疗补充保险筹资标准为每人每年260元。（按上级部门规定标准执行）

3.城乡贫困人口疾病医疗补充保险保障范围：城乡贫困人口疾病患者的住院和人社部门认定的门诊特殊慢性病医疗费用（具体病种见《赣州市人力资源和社会保障局关于印发赣州市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法（试行）的通知》赣市人社发﹝2016﹞31 号），经城乡居民基本医保或城乡居民基本医保、大病保险报销后需个人负担的费用，由城乡贫困人口疾病医疗补充保险按政策规定给予报销补偿。普通门诊费用不纳入城乡贫困人口疾病医疗补充保险报销补偿范围。

4.城乡贫困人口疾病医疗补充保险保障标准：（1）城乡贫困人口疾病医疗补充保险报销补偿不设起付线，城乡贫困人口疾病医疗补充保险年度报销补充最高支付限额为25万元。（2）参保城乡贫困人口医疗费用，按现行城乡居民基本医保或城乡居

民基本医保、大病保险报销补偿后，需个人自负的目录内医疗费用，由城乡贫困人口疾病医疗补充保险报销90%，个人负担10%；需个人全额负担的目录外医疗费用，对属县级以上综合医院认定的、该疾病治疗必需的、医保目录内无法替代的药品和医疗耗材费用，由城乡贫困人口疾病医疗补充保险报销75%，市内定点医疗机构负担5%，个人负担20%；市内非定点医疗机构和市外医疗机构就诊则由个人负担25%。

5.城乡贫困人口疾病医疗补充保险的补偿顺序：城乡贫困人口疾病医疗补充保险纳入赣州市城乡贫困人口四道保障线“一站式”即时结算，并按以下顺序报销：（1）按现行政策既没有进入大病保险也没有进入二次补偿的：城乡居民基本医疗保险、疾病医疗补充保险、医疗救助；（2）按现行政策进了大病保险，但没有进入二次补偿的：城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病医疗补充保险、医疗救助；（3）按现行政策没有进入了大病保险，但进入二次补偿的：城乡居民基本医疗保险、城乡居民二次补偿、疾病医疗补充保险、医疗救助；（4）按现行政策进入了大病保险同时也进入了二次补偿的：城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险（含二次补偿）、疾病医疗补充保险、医疗救助。

6.城乡贫困人口疾病医疗补充保险执行江西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等三个目录的规定。

7.如合同执行期间出台新的政策规定或出现政策调整，承保方须无条件执行。

六、保障时限

2019年贫困人口重大疾病商业补充保险期间为2019年1月1日至2019年12月31日。受理截止日期为2020年3月31日。保险公司应在规定时间内完成本年度理赔工作，保险公司一次性告知并接收材料后，应在一个月内赔付到位。

七、承保方要求

1.承保方应对贫困人口疾病医疗补充保险保险费收缴和赔付等财务情况实行单独建账，单险种管理，并接受采购单位的监督检查。每月的前五个工作日内，承保方务必将上一月份的基金运行情况向采购单位提供业务理赔报表及银行对账单，并按采购单位的要求按时进行年度预清算和合同期总清算。

2.贫困人口疾病医疗补充保险实行先诊疗后付费制度，承保方应按照采购单位的要求做好定点医疗机构费用的结算工作，不得无故延迟费用结算和拨付。承保方与定点医疗机构之间需要协调的工作，采购单位予以配合。

3.承保方在信丰县医疗保险经办机构设立业务服务窗口，在服务窗口按照8至 10人的标准，通过合署办公方式提供日常业务经办和“一站式”同步结算服务。

4.承保方要严格执行与贫困人口疾病医疗补充保险有关的政策文件规定，不得私自或变相设立保险补偿起付线，如发现承保方存在违规行为，采购单位将收回运营费用，并取消其承办资格。

5.承保方积极与医疗保障部门加强沟通协调和信息互通，主动收集贫困人口理赔资料，每日上报赔付进度。

6.承保方自觉接受医疗保障部门、采购单位的监督检查。

八、风险防控

承保方年度盈利率确定为3%（盈利率是指按每年实际收缴贫困人口疾病医疗补充保险费总额的3%计算，含人力成本、查勘费、宣传费、硬件配置和信息系统维护费等所有费用）。每年度保费清算后保险资金出现结余的（年度保险费收入减去年度补偿款和运营费用），政府将结余部分的20%奖励给承保保险机构，但最高奖励额度不超过当年该项保险费收入的2%，其余部分滚存充实下一年度保费。年度内出现政策性和不可抗拒力的亏损，对承保方实行尽职免责政策，亏损由政府与承保的商业保险公司各负担50%。

260.00