项目名称

采购类型

采购人名称

采购方式

财政预算限额（元）

项目背景

根据统计，2018年全市医疗（生育）现金报销审核单量为14.1万宗（不含生育津贴申领），其中基本医疗现金报销8.7万宗，生育医疗现金报销（含职工一次性定额报销和居民生育医疗报销）5.4万宗。为贯彻落实国务院“放管服”改革工作，进一步转变政府职能，缓解经办窗口人多排队的压力，加快业务审批速度，提高参保人对医保报销业务的满意度，实现市政务改革要求的经办时限压缩一半的工作目标，结合我中心机构改革后在编工作人员严重紧缺的现实，拟通过政府购买服务，将我市医疗及生育保险费用现金报销部分业务委托给具有丰富医疗费用审核经验和成熟管理实践的商业保险公司代办。由商业保险公司医学专职人员根据深圳市医保办法及其配套规定，按照国家、省、市颁发的三大目录与收费标准，对各医保中心及区、街道政务服务大厅受理的医疗生育现金报销业务进行初审。

投标人资质要求

为保障本次项目服务质量和成效，投标人除应符合《中华人民共和国政府采购法》（中华人民共和国主席令第六十八号）第二十二条规定外，还须符合下列要求：1.必须先行注册为市政府采购中心的供应商（本项不需要提供证明资料）；2.必须具有《经营保险业务许可证》，且许可经营范围须包含健康保险（要求提供《经营保险业务许可证》扫描件，原件备查）；3.如果是分公司投标，必须提供其具备独立法人资格的上级主体（总公司）同意其代办深圳市现金报销初审业务委托代办服务并提供业务、财务、信息技术等方面支持的有效承诺书（扫描件，原件备查）；4.近三年内无行贿犯罪记录（由采购中心定期向市人民检察院申请对政府采购供应商库中注册有效的供应商进行集中查询，本项不需要提供证明资料）；5.本项目不接受联合体投标,不接受供应商选用进口产品参与投标（本项不需要提供证明资料）。

服务类清单

具体技术要求

一、提供服务总体要求

代办机构（商业保险公司）以合同形式代办深圳市现金报销初审承办业务外包服务，按照合同约定，对各医保中心及区、街道政务服务大厅等医保经办机构受理的医疗生育现金报销业务，根据深圳市医保办法及其配套规定，按照国家、省、市颁发的三大目录与收费标准进行现金报销的初审工作；同时对所有5万元及以上金额、随机抽取（抽取率5%）5万元以下金额、发票遗失、涉嫌做假单笔住院费用的等情形的现金报销材料提供信函调查服务。

二、服务标的（保障对象 ）数量

（一）团队人员要求：

项目委托1家代办机构，需配备40名具有医学类专业（包括基础医学、预防医学、临床医学、医学技术、口腔医学、中医学、护理学、药学等）背景的专职人员，其中，本科和大专学历人员配比1:1，须保证人员队伍的相对稳定，保证工作时效和质量。

（二）办公设备需求：

代办机构需提供满足工作经办要求的办公设备。

1.40台电脑：CPU双核2.0以上，内存4G以上，硬盘200G以上；

2.10台打印机；

3.20台高拍仪；

4.20部录音电话；

5.安装并正常运行本项目医保业务经办系统。

（三）服务对象与内容

1.服务对象

参保状态正常的深圳市基本医疗、生育保险参保人、财政全额拨款机关事业单位人员及家属统筹参保人，发生的合理合规医疗、生育费用。

2.服务内容

（1）医疗（含医疗救助、公务员补助、家属统筹医疗）、生育现金报销费用初审

（2）邮寄审核结果文书

（3）住院费用信函调查(针对所有5万元及以上金额、随机抽取（抽取率5%）5万元以下金额、发票遗失、涉嫌做假单笔住院费用的等情形的现金报销材料)

三、详细具体的服务需求内容及工作量情况

（一）现金报销费用初审代办类型

1.基本医疗现金报销：（1）普通门诊费用报销；（2）门诊大病费用报销；（3）门诊年度超支费用报销；（4）门诊特检费用报销；（5）门诊输血费用报销；（6）住院费用报销；（7）医疗救助费用初审；（8）公务员补助费用初审；（9）家属统筹费用初审。

2.生育医疗现金报销：（1）居民生育费用报销；（2）职工一次性定额报销。

（二）参保人条件审核

1.基本医疗现金报销费用初审

通过本项目业务经办系统查询参保人参保状态、参保类型和基金限额等基本信息，初步判断其是否符合申请报销的前置条件：

①参保人自办理参保手续、缴交医疗保险费次月1日起享受《深圳市社会医疗保险办法》（第256号令）规定的医疗保险待遇；由所在学校、科研院所或托幼机构统一办理参保手续的学生、幼儿，自当年9月至次年8月享受医疗保险待遇；

②参保单位、参保人中断缴交医疗保险费的，自中断缴交的次月1日起，停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但其个人账户余额可继续使用；

③参保人应在费用发生或出院之日起十二个月内申请报销，逾期不予报销。

（1）门诊普通费用初审

参加或参加过基本医疗保险一档，个人账户有余额的参保人。

（2）门诊大病费用初审

已办理门诊大病登记的基本医疗保险一档、二档及三档参保人在定点医疗机构、经转诊或者备案的医疗机构就诊（满足其中一种）。

备注: 参保人申请享受门诊大病待遇的，应向市社会保险机构委托的医疗机构申请认定，经市社会保险机构核准后，凭大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构(转诊或者备案)就医。参保人连续参保时间满36个月的，自其申请之日起享受大病门诊待遇；连续参保时间未满36个月的，自市社会保险机构核准之日起享受大病门诊待遇。

（3）门诊年度超支费用初审

基本医疗保险一档参保人，就诊前连续参保满12个月，在同一个医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，在定点医疗机构、经转诊或者备案的医疗机构就诊（满足其中一种）。

（4）门诊特检费用初审

基本医疗保险一档参保人在定点医疗机构、经转诊或者备案的医疗机构门诊就诊（满足其中一种）做的大型医疗设备检查和治疗所发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用。。

（5）门诊输血费用初审

基本医疗保险一档、二档及三档参保人在定点医疗机构、经转诊或者备案的医疗机构就诊（满足其中一种）因病情需要发生的普通门诊输血费。

（6）住院费用初审

参保状态正常的我市基本医疗保险一档、二档（少儿）、三档参保人,发生的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用。

（7）医疗救助费用初审

满足以下条件的医疗救助对象，发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用。

①特困人员：具有本市户籍，无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人。
②最低生活保障对象：具有本市户籍，家庭成员月人均收入低于本市当年最低生活保障标准的家庭成员。
③低收入家庭成员：具有本市户籍，家庭成员月人均收入高于本市当年最低生活保障标准，但低于本市当年最低生活保障标准1.5倍的家庭成员。
④非集中供养的孤儿：各区散养的孤儿。

（8）公务员补助费用初审

（9）家属统筹费用初审。

2.生育医疗现金报销费用初审

（1）居民生育费用初审

①本市户籍灵活就业人员等参加生育医疗保险的参保人发生的生育医疗费用；

① 生育医疗费用发生的上月足额缴交生育医疗保险费；

② 符合相关计划生育政策。

③ 产前检查费用自提供计划生育证明之日起由生育医疗保险基金支付。

（2）职工一次性定额费用初审

需满足的条件：

①累计参加生育保险满1年的职工，在其分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术后1年内提交申请材料办理生育医疗费用报销手续；

②累计参加生育保险未满1年的职工分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术的，待其累计参加生育保险满12个月后的1年内提交申请材料办理生育医疗费用报销手续；

③已参加生育保险的职工的未就业配偶发生生育医疗费用的，在其分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术后1年内提交申请材料办理生育医疗费用报销手续；

④申请报销的生育医疗费用应为参保人正常参保期间所发生的费用，即分娩/终止妊娠/实施计划生育手术的上月，职工正常参加职工生育保险；

⑤符合计划生育政策。

（三）报销材料审核

1.基本医疗现金报销

（1）门诊费用报销材料

【必备材料】

①参保人的身份证。（验原件）（备注：可通过读卡设备自动读取参保人的身份证信息）

②由财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的原始发票。（收原件）

③门诊费用明细清单。（收原件）

④参保人的银行账号。（验原件）

⑤《深圳市社会医疗保险医疗费用审核报销申请表》(系统自动生成，参保人本人签名或代办人本人签名；收原件)

【特定情形材料】

使用医保目录中有限用范围的药品、诊疗项目、服务设施需提供的临床诊断证明、检查和化验报告单等材料，可由参保人或被委托人提交材料时提供或经医保审核部门发出补正材料通知后由参保人或被委托人补充提供。

（2）普通住院费用报销材料

【必备材料】

①参保人的身份证。（验原件）

②由财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的原始发票。（收原件）

③住院费用汇总明细清单。（收原件）

④出院记录/出院小结。（收复印件）

⑤参保人的银行账号。（验原件）

⑥《深圳市社会医疗保险医疗费用审核报销申请表》(收原件)

【特定情形材料】

①使用人工器官、特殊医用材料或单价1000元以上一次性医用材料的需提供材料条形码复印件或医院出具的材料产地证明。（需加盖医院业务专用章，收原件）

②《深圳市社会保险伤害病人受伤经过确认书》。（申请伤害情形的医疗费用报销时需提供）

③院外购药/检查/治疗证明。（申请院外购药/检查/治疗费用报销时需提供，加盖医院业务专用章，收原件）

④使用医保目录中有限用范围的药品、诊疗项目、服务设施需提供的临床诊断证明、检查和化验报告单等材料。可由参保人或被委托人提交材料时提供或经医保审核部门发出补正材料通知后由参保人或被委托人补充提供。

⑤婴幼儿因病住院的医疗费用报销，如收据/发票/出院小结上的姓名非真实姓名的情况，需提供出生医学证明（系统能实现共享的不需提供）。

（3）医疗救助费用报销材料

①金融社保卡或身份证；
②原始收费凭证；
③费用明细清单；
④门诊病历（报销门诊费用的）；
⑤出院记录或出院小结（报销住院费用的）；
⑥申请表；
⑦其他实际经办业务中可能需要的材料（如疾病诊断证明、外购药证明、转诊单等）；

⑧身份证明：通过信息共享，民政部门将医疗救助“一站式”服务对象信息推送到医保信息系统，信息匹配的救助对象可不提供相关身份证明；若信息未匹配，则需提供身份证明文件（工作人员可先受理，需核实是否属于可申请对象再行支付）。

2.生育保险现金报销材料

①参保人社会保障卡或身份证明，被委托人身份证明（验原件）；

②加盖医院公章的医疗费用票据（收原件）；

③加盖医院公章的医疗费用明细清单（收原件）；

④医疗机构诊断证明（包括门诊疾病诊断证明、出院记录或出院小结)（验原件）；

⑤计划生育证明（报销产前检查和分娩费用的提供）（验原件）；

⑥出生医学证明/婴儿死亡证明（报销分娩费用的提供）（验原件）；

⑦参保人未就业配偶身份证明（验原件）；

⑧结婚证（验原件）；

⑨失业登记证明（验原件）。

3.报销清单初审

对于符合报销条件，且材料齐全的，初审人员根据深圳市医保办法及其配套规定，按照国家、省、市颁发的三大目录与收费标准对报销清单进行初审，并将初审记录扫描（高拍）上传至经办系统。

（四）工作流程

1.医疗（含医疗救助）、生育现金报销费用初审

(1)承办（初审）

①代办机构初审人员接收电子申请材料后，应在1个工作日内进行承办，审核报销法定条件是否符合、时效是否正确、申请材料是否齐全必备。

材料齐全但需申请人提供特定情形材料的，应在受理后5个工作日内一次性书面告知申请人需补正的材料；申请人应当自收到《深圳市社会医疗保险费用核准补正材料通知书》之日起5个工作日内补正，逾期不补正的，按已有材料作出核准或不予核准决定；不予核准的情形，如申请人符合申请条件，可在备齐材料后于法定有效期内按规定重新提出申请。

②符合申请条件，材料齐全的或材料补正齐全的，代办机构初审人员应当在5个工作日内对报销清单完成初审、将初审依据记录扫描（高拍）上传，确认无误后将该业务发送给复核人。

(2)复核

由医保部门业务人员对报销业务进行复核。复核人需在3个工作日内进行审核，核对相应信息并确认无误后，做出审批通过或不通过的决定。

复核审批不通过的，由初审人员按复核意见重新审核，审核依据记录扫描（高拍）上传，确认无误后将该业务发送给复核人。

(3)办结

复核完成后，系统自动办结业务（生育报销业务无需办结）或按权限需要报送上一级科长审批办结。已办结业务，系统自动将相关信息发送财务部门及窗口受理平台。（自受理之日起10个工作日办结，情况复杂或者特殊情况下，延期5个工作日。对涉嫌作假等特殊案件需进行真实性调查核实，调查核实工作需于 60日内完成。进行调查核实的案件，调查核实所需时间独立计算，不计入办理时限。）

2.邮寄审核结果文书

业务办结后，根据申请人提出报销申请时选取的送达方式告知申请人待遇核定结果。其中送达方式为邮寄的，由代办机构负责在5个工作日内打印并邮寄送达待遇决定书，邮政费用由市医保中心承担。

3.住院费用信函调查

对所有5万元及以上金额、随机抽取（抽取率5%）5万元以下金额、发票遗失、涉嫌做假单笔住院费用的等情形的现金报销材料提供信函调查服务。发生在广州市范围内的医疗费用须在30日内完成调查核实，发生在广州市范围以外的医疗费用须在60日内完成调查核实。在规定的调查时间内未收到复函或因工作安排不能按时外出调查的医疗费用可先行报销，后将调查结果按相关规定处理。

（五）工作要求

代办机构应加强业务人员培训，保证服务态度和业务质量，在经办过程中遇到问题，不得推诿,需及时与医保部门、信息部门进行沟通并确保问题及时有效解决，保证工作优质高效开展；同时代办机构应定期向市医保中心反馈工作开展情况（业务量、经办情况及问题汇总、相关建议等），以便市医保中心及时准确掌握代办机构工作进度和业务办理情况。

市医保中心与各分中心应高度重视代办机构反馈的问题,及时回应并协助解决,对代办机构业务人员培训给予支持，保证工作顺利开展。

商务需求

一、提供项目服务期限

本项目的服务期限为中标结果产生后合同签订之日起一年有效，在2020-2022年项目费用获批情况下，实行“招一管三”，由采购人根据中标供应商的履约情况和项目需要进行延长，服务期限最长三年。

二、项目进度安排

1.主办机构根据对我市2018年各分局医疗现金报销情况（业务量、报销金额等）分析，参照现有的现金报销异地受理业务的经验，对开展该项委托代办工作进行评估，制定经费预算、工作方案。完成时间：2019年11月1日。

2.确定服务内容，制定服务细则，形成采购需求文件，完成招标工作并签订合作协议。完成时间：2019年12月15日。

3.根据业务开展内容制定业务操作规则和流程，对业务系统进行优化修改，分配代办人员权限。完成代办机构人员初次业务能力测试和培训。完成时间：2019年12月25日。

4. 代办机构人员就位、系统调试后正式开展经办工作。完成时间：2020年1月1日。

三、费用事项及付款方式

1.费用事项：

主办机构（市医保中心）为此项工作开展提供便利，承担涉及办公场所、信息提供和社保系统维护的费用；负责对代办机构经办人员的初次培训费用。

代办机构（商业保险公司）负责提供专职人员、硬件设施（电脑、高拍仪、打印机、录音电话、办公用品）、业务培训等费用。

2.付款方式：

采用固定计件付费方式。单价标准为中标供应商的投标价格，按季度统计工作量向中标供应商（代办机构）支付费用，根据代办机构承诺的投标价格，乘以当个季度的初审代办量所得的价款进行支付。本项目本年度支付总金额上限为540万元，若在合同履行过程中我局向代办机构的金额总计达到540万元，则视为代办机构达到了支付上限，代办机构在合同期内需继续履行工作职责，为深圳市参保人开展服务，但不再支付费用。

四、验收要求

1.工作时效

初审人员收电子申请材料后，应在1个工作日内审核报销法定条件是否符合、时效是否正确；同时，还需确定是否需要提交补充材料，如需补充，应当在2个工作日内电话联系参保人，并一次性告知需要补正的全部内容，指引参保人将补充材料交至原业务受理窗口，由原业务受理窗口人员补充扫描上传，初审人员将有关情况记录在系统内并将业务退回至受理岗。对符合条件的报销业务，初审人员需在5个工作日内对报销清单完成初审、将初审依据记录扫描（高拍）上传，确认无误后将该业务发送给复核人。自受理之日起10个工作日办结，情况复杂或者特殊情况下，延期10个工作日。对大额住院费用等特殊案件需进行函调。

2.工作质量

严格按照深圳市医保办法及其配套规定，以及国家、省、市颁发的三大目录与收费标准对报销清单进行初审，确保初审正确无误。

五、培训要求

主办机构负责初次培训，对象为初审人员，在主办机构单位进行业务培训5个工作日，讲解深圳市医保办法及其配套规定、国家、省、市颁发的三大目录与收费标准以及经办系统操作；实践及初次业务能力测试 1个工作日，计划培训时间在1周内完成，如有特殊，可适当延长。所有人员均需完成培训经考核合格后方能上岗。业务开展后，代办机构根据具体操作指引定期组织本机构人员学习医保政策和业务知识、案例分析等业务培训。

六、售后服务要求

1.需补充相关证明材料或不符合报销情形的，由代办机构予以通知参保人并记录备查、及时追踪；

2.复核不通过的案件，由初审经办人员根据复核人员意见重新审核，确认无误后再次提交至复核；

3.代办机构要在合同签署后次日成立专门管理机构，建立健全业务流程、财务、人员管理、业务培训等相关制度或规范，并送经办机构备案。代办机构要承担并保证相关经费、设备等投入到位；

4.建立沟通机制：建立完善的上下沟通机制，代办机构在经办过程中遇到问题，需及时与社保经办部门、信息部门进行沟通并确保问题及时有效解决，保证工作优质高效开展；

5.内部与外部监督机制

（1）内部自查机制：

做好服务队伍组织和管理。代办机构应做好经办人员的队伍建设，从选聘、培训和监督等环节入手，加强管理，形成一套完整的服务人员管理体系。

①定期培训。由主办机构制定具体的业务操作指引，对代办机构经办人员进行初次培训。代办机构应将相关业务操作指引作为日常受理工作的操作规范，并需根据具体操作指引，定期组织经办人员进行有效培训，保证工作顺利开展。

②代办机构定期对经办人员进行业务考核，建立现金报销初审代办服务的内控检查制度，发现问题及时解决纠正，保证工作时效和工作质量。

③加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用（亦不得私自将参保人自身信息或者所患疾病情况进行收集，用于自身商业保险的推销）。

（2）外部考核机制

本项目实行季度考核机制。按季度统计工作量向中标供应商（代办机构）支付费用，每季度从支付费用总额中抽取10%做为质量挂钩金。主办机构每季度对代办机构进行考核，根据考核分值计算确定各季度暂扣的质量挂钩金=季度支付总额*10%（考核分值/100分*100%）。季度考核暂扣的质量挂钩金，到项目结束后，根据项目验收情况进行补付，如项目验收通过，补付前几期暂扣的质量挂钩金；如项目未通过验收，则不予补付。

季度考核评分表：

6.代办机构应在合同签订后十个工作日内派遣项目所需经办人员进场办公，并能正常提供服务。如因客观原因导致经办人员进场时间超出前述时效，服务合同期限相应顺延。进场提供服务时间超1周，则顺延服务合同时间为1周；进场提供服务时间超2周，则顺延服务合同时间为4周；进场提供服务时间超3周，则顺延服务合同时间为6周，以此类推。

7.其他：代办机构须履行其投票文件中的承诺事项以及合同约定事项。

七、定标方法

1.本项目评标采用综合评分法进行评分，是指投标文件满足招标文件全部实质性要求，且按照评审因素的量化指标评审得分最高的投标人为中标候选人的评标方法。评标总得分＝F1×A1＋F2×A2＋……＋Fn×An
F1、F2……Fn分别为各项评审因素的得分；
A1、A2、……An 分别为各项评审因素所占的权重(A1＋A2＋……＋An＝1)。
评标过程中，不得去掉报价中的最高报价和最低报价。

2.本项目采取公开招标（资格招标）方式确定1家服务商，具体的确定方式为：若有效投标供应商家数不足3家，则本项目作废标处理；若有效投票供应商家数在3家（含）以上，则确定综合得分最高的供应商为候选中标人。

八、投标报价

1、根据2018年深圳市医疗（生育）现金报销审核单量14.1万宗（不含生育津贴申领），进行项目总经费测算，预算总额为540万。同时报总价和单价，计件量以前述14.1万宗为准。

投标人应根据本企业的成本，在投标文件中提供详细分项报价清单。投标人的报价明显低于其他通过符合性审核投标人报价，有可能影响产品质量或者不能诚信履约，评标委员会应作出投标无效认定。

2、本项目投标报价采用包干制，应包括服务成本、法定税费和企业的利润。由企业根据招标文件所提供的资料自行测算投标报价；一经中标，代办服务费中标价在合同期限内不做调整。

3、投标人不得期望通过索赔等方式获取补偿，否则，除可能遭到拒绝外，还可能将被作为不良行为记录在案，并可能影响其以后参加政府采购的项目投标。各投标人在投标报价时，应充分考虑投标报价的风险。

评标信息

其他

附件