收件

编号

收件人

工作人员填写

单位：√平方米 □公顷（□亩）、万元

日期

申请

登记

事由

e土地所有权 e国有建设用地使用权 e宅基地使用权 e集体建设用地使用权e土地承包经营权 e林地使用权 e海域使用权 e无居民海岛使用权 e房屋所有权 e构筑物所有权

e森林、林木所有权 e森林、林木使用权√抵押权 e地役权 e其他

√首次登记（e总登记 e初始登记） e转移登记 e变更登记 e注销登记 e更正登记

e异议登记 e预告登记 e查封登记 e其他

申 请 人 情

登 记 申 请 人

权利人姓名（名称）

X X X 银 行

身份证件种类

组织机构代码证

证件号

123456-7

通讯地址

银行地址

邮 编

675200

法定代表人或负责人

刘XX

联系电话

139XXXX0709

代理人姓名

林XX

联系电话

139XXXX0888

代理机构名称

登 记 申 请 人

义务人姓名（名称）

李 三(或公司名称)

身份证件种类

身份证

证件号

532324xxxxxxxxxxxx

通讯地址

身份证上地址

邮编

675200

法定代表人或负责人

李XX

联系电话

139XXXX1234

代理人姓名

李XX

联系电话

139XXXX1234

代理机构名称

不

动

产

情

坐 落

南华县XX路XX小区XX栋XXX室

不动产单元号

不动产类型

土地/房屋（选填）

面 积

100㎡

用途

不动产单元的用途（住宅）

原不动产权证书号

房产、土地证号

用海类型

构筑物类型

林种

抵押

情况

被担保债权数额

（最高债权数额）

￥50000.00元

债务履行期限

（债权确定期间）

2015.8.1～2025.7.31

在建建筑物抵押范围

地役权情况

需役地坐落

需役地不动产单元号

登 记 原 因

一般抵押登记

申请证书版式

□单一版□集成版

申请分别持证

□是□否

备注

1、不动产登记申请表；2、不动产登记询问笔录；

3、不动产权证书(房产证、土地证)原件；

4、价值确认书； 5、产权人和共有人身份证明材料验原件；

6、抵押物清单；

7、划拨土地使用权抵押出让金确认书（针对土地为划拨的）。

本申请人对填写的上述内容及提交的申请材料的真实性负责。如有不实，申请人愿承担法律责任。

申请人（签章）： 申请人（签章）：

代理人（签章）： 代理人（签章）：

年月日 年月日