伊犁哈萨克自治州医疗保障局，各地（州、市）医疗保障局，各医药机构：

为贯彻落实《自治区全面贯彻落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作实施方案》（新医保〔2019〕121号）精神，做好医疗保障部门落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作，规范相关配套措施，现将有关问题通知如下：

一、落实医保基金预付政策

各地在总额预算的基础上，按照中选药品的中选价格和约定采购量明确采购预算，落实预付周转金。医疗保障部门在医药机构和中选企业、配送企业签订购销合同后，分三期向配送企业支付预付款，其中首次按不低于采购预算的30%预付给配送企业；第二次在采购量达到年合同约定采购量的30%后预付65%；剩余5%在合同期结束后，医疗保障部门对配送企业货款进行清算，清算完成后支付剩余货款。配送企业需按医药机构订单时间按时配送到位，医药机构作为药款结算主体责任单位，需按合同约定与配送企业及时结算，从药品验收合格到付款不得超过30天。配送企业按月将各医药机构的回款返还至医保经办机构。约定采购量完成后如有新增用量，医保基金应结合中选药品实际采购量继续予以预付，医疗机构应继续保证及时回款。各地要加强预付周转金使用监管，医保经办机构应与配送企业签订预付协议，配送企业需向医保部门出具保证基金安全的承诺书，确保基金使用安全。

二、探索医保支付标准与采购价协同

自治区统一各地统筹基金支付的各级各类定点医药机构同一药品的支付标准。对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，原则上以集中采购和使用扩围中选价作为该通用名药品的支付标准，医保基金按相同的支付标准进行结算。患者使用价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付，支付标准以内部分由患者和医保按比例分担。对部分价格与中选药品价格差异较大的药品，按照“循序渐进、分类指导”的原则，渐进调整支付标准，在2—3年内调整到位，原则上按如下规则调整：

（一）非中选药品2019年底价格为中选价格2倍以上的，2020年按原价格下调不低于30%为支付标准，并在2021年或2022年调整到以中选药品价格为支付标准。鼓励非中选企业主动降价，向支付标准趋同。各统筹地区也可在综合考虑本地实际的基础上探索通过调整个人自付比例等方式，引导患者使用中选品种。

（二）非中选药品2019年底价格在中选价格和中选价格2倍以内（含2倍）的，以中选价格为支付标准。

（三）低于中选价格的，以实际价格为支付标准。

（四）医保定点零售药店参与此次扩围工作的，可允许其在中选价格基础上加价不超过15%，超出支付标准的部分统筹基金不予支付由患者自付，支付标准以下部分按统筹地区政策报销。

三、建立激励约束机制

结合推进医保支付方式改革，在总额预算基础上，完善激励约束机制，鼓励定点医疗机构使用中选药品，减轻参保人员药费负担。

（一）定点医疗机构作为药款结算第一责任人，应严格按照合同规定时限与配送企业及时结算药款。医保管理部门加强对定点医药机构药品回款情况的监测，建立回款情况按月预警和缓支机制，逾期不回款的给予预警，预警后5个工作日内仍不回款的，延迟结算该定点医药机构医保费用，确认回款后恢复正常结算。

（二）在制定2020年医保基金总额控制指标时，对合理使用中选药品、履行购销合同、完成集中采购药品用量的定点医疗机构，不因中选药品费用下降而降低总额控制指标。对采购结果执行周期内未正常完成中选药品采购量的医疗机构，各地医保经办机构按照未完成比例相应核减该机构下年度医保基金总额预算指标。

（三）继续推进单病种、按疾病诊断相关分组、按床日等定额付费，对使用中选药品的治疗，不因药品费用下降而降低2020年总额预算指标。

四、加强医保基金风险防控

以协议管理为基础，以数据监测为依托，以监督检查为手段，形成有效基金风险防控机制，强化基金监管，切实保障基金安全。

（一）强化协议管理，将落实自治区药品集中采购和使用有关要求纳入定点医疗机构协议管理，以协议为依据，规范定点医疗机构行为。

（二）建立“按月监测、年终核算”机制，对中选药品带量采购情况、实际使用情况、药费回款情况等进行按月监测，监测结果纳入定点医疗机构年终考核和医保费用清算。

（三）加强基金监管，打击欺诈骗保行为。开展明察暗访等多种监管方式，加强对中选药品使用情况的监控和分析，严防出现倒药卖药、套取医保基金等情况，确保基金安全。

各地要高度重视自治区药品集中采购和使用试点扩围工作，加强组织领导，强化基金安全风险防范意识，落实各方主体责任，加强对中标药品用药监测，做好医务人员、参保人员的宣传和舆论引导工作，提高中选药品合理用药水平，控制不合理药费，规范诊疗行为，减轻参保人员药费负担，做好 医保费用管理各项政策有序衔接，保证试点工作平稳有序推进。

自治区药品集中采购和使用试点领导小组办公室

（自治区医疗保障局代章）

2019年12月5日