服务类

名称：榆次区人民医院医保综控监测管理系统

服务范围：采购医保综控监测管理系统一套。

服务要求：

（一）数据采集与数据质量控制

1、与医院的HIS系统、LIS系统、电子病历系统无缝连接；

2、系统支持跨数据库平台数据存取技术；

3、系统可以24小时连续运行，可以通过调整、调节和方便的扩展、数据的恢复等手段使系统平稳运行；

4、支持按角色/权限分配查询，并能够单独配置数据导出功能；

（二）医保总额控制

1、全院指标分解

a）支持年度总额指标多个维度分解；

b）支持时间维护分解，如年度指标分解至季度或月度；

c）支持按科室维护分解，如住院统筹费用指标从全院分解到科室;

d）支持按医生维护分解，如住院统筹费用指标从科室分解到医生;

e）分解过程中支持一定的算法，如按固定比例分解、按往年数据等比例增加分解;

f）支持对药品指标、耗材指标、其他医保结算指标设置预警值上下限，可以灵活配置;

2、全院指标监控

a）支持实时查看全院关键指标数据情况，根据时间、科室条件筛选统计，对单个数据做同比、环比分析，展示某个指标的数据趋势;

b）按月或自定义时间段，提取分析，以多维度展现数据，可以按科室、医生维度展示分配总额、已发生额度、剩余额度、历史同比等医保考核指标。

c）按月或自定义时间段，按科室、医生等维度分析医保考核指标，例如:次均费用、平均住院日、统筹比、重复住院率、药占比、耗占比、检查比等。方便医保科进行医保考核。

d）医生端可以按照权限实时查看科室或本人当前分配总额、已发生额度、剩余额度、历史同比等医保考核指标。

3、患者费用进度监控

a）支持在业务系统中加载患者信息时，根据病人医保类型，实时展示当前患者医保费用的耗材比、药占比、检查比和费用使用情况；

b）对于有总额限制的患者，支持展示当前“已发生金额”与“限制金额”对比；

（三）违规干预模块

1、违规干预

a）针对前端业务系统，如医生站系统涉及到的医保费用场景，根据预设医保规则与知识库引擎判断发生场景中的药品/项目是否存在违规情况，如存在违规事件可以通过提醒/阻断干预医生开方行为；

b）支持按照科室、开单医生、患者等多维度对限制用药筛选；按照科室、开单医生、患者等多维度对药品禁忌症筛选；按照科室、开单医生、患者等多维度对诊疗重复收费筛选；按照科室、开单医生、患者等多维度对诊疗多收费筛选；按照规则筛选不合理住院患者；

2、特定处方申请与审批

a）支持对门诊和住院特殊类型药品或限量药品设置审批规则；

b）支持医生开方时校验已设置的药品审批规则，并提醒需要审批；

c）支持医生发起的审批申请；

d）支持医务管理科室查看并审批申请信息；

3、事前事中违规分析

a）支持对事前事中事后违规数据分类展示和多维度分析；

b）支持通过对比展示事前事中违规金额，分析控费规则成效，展示全院规则，支持按科室排名分析，按医生排名分析，按违规次数分析，按违规金额分析；

4、事后违规追溯

a）支持按照科室、开单医生、患者等多维度对限制用药筛选；

b）按照科室、开单医生、患者等多维度对药品禁忌症筛选。

c）按照科室、开单医生、患者等多维度对诊疗重复收费筛选。

d）按照科室、开单医生、患者等多维度对诊疗多收费筛选。

e）按照规则筛选分解住院患者

f）按照规则筛选不合理住院患者。

5、为医护人员的工作站提供诊间医保监测服务，支持对医师开立药品、检查等治疗方案以及护士补计帐内容提供事中、事前医保合规性检测；

6、为医护人员提供按现有诊疗方案的病种分值测算，并支持按病种分值上下限（如%～倍）灵活设置，对费用超限病人动态提示；

7、支持医护工作站实时查询医保政策、病种分值、医保目录；

（四）慢性病模块

1、按照慢病患者用法用量情况一键生成当年度患者开药量，按月取药，杜绝超量拿药。

2、查看慢病患者用法用量及取药情况。

3、变更慢病患者用法用量情况，并重新生成开药量。

4、查看变更记录。

5、年终剩余量转入下一年度。

（五）医保规则知识库

1、与医保政策同步更新，实时与医保进行数据交换，保证与医保相关的最新政策保持一致性；

2、提供医保政策查询、医保目录查询、二线用药规则、病种分值等医保信息查询；

3、支持医护工作站实时查询医保政策、病种分值、医保目录；

4、支持将已发布的规则调整更新信息发送到客户上线系统；

5、支持将政策性及院内通知编辑下发至客户端系统；

6、根据医保政策变化动态调整病种分值库及控费规则；

（六）统计分析

1、按照科室、主管医生对建档立卡贫困户患者超丙类费用筛选；

2、按照科室、主管医生对单病种付费患者超封顶线筛选；

3、建档立卡贫困户患者超支分析报表；

4、单病种付费患者盈亏分析报表；

服务时间：合同签订后30日内完成安装、培训。

服务标准：实现医院医保管理全流程、精细化、智能化的管理目标，具体包括以下模块：医保控费平台、医保总控日报、诊疗医保监测、医保预结算、医疗费用监测、病种分值控费管理、单病种控费管理、协议指标监测、医保统计分析、医保在线助手、医审规则知识库、控费参数管理。