服务类

名称：医保基金监管购买第三方服务

服务内容：

1、基金使用情况现场检查、实地调查

（1）成交供应商须配合晋中市医疗保障局按照年度检查计划，以及通过智能监管系统审核发现或群众举报的违规使用基金问题线索，或配合国家、省飞行检查，对相关定点医药机构进行现场检查。成交供应商进行现场检查、调查后，形成书面《检查、调查报告》，并附相应的证据，形成完整档案文书，交晋中市医疗保障局。

（2）成交供应商需配合晋中市医保中心制定合理的稽核计划,对通过智能监管系统审核发现或群众举报的违规使用基金线索，对相关定点医药机构进行稽核。成交供应商进行稽核后，形成书面《稽核报告》，并附相应的证据，形成完整档案文书，交晋中市医疗保障局和晋中市医保中心。

2、医疗保障智能监管

（1）成交供应商应充分利用医疗保障智能监管系统，按照医保相关政策规定对基本医保参保人员就医发生的门诊、住院、异地就医使用的医保基金费用进行监控。

（2）智能监管审核情况要按日实时记录、每周汇总、每月分析评价，并定期向晋中市医疗保障局和晋中市医保中心报告，重大违法线索随时报告。

（3）建立基金风险预警、医疗费用警戒和医药机构及医务人员风险提醒机制，规范医药机构服务行为，控制医药费用不合理增长。

3、其他事项

成交供应商应配合采购方完成突发性、临时性的线上审核和线下核查等工作。

服务要求：

1、服务人员要求

（1）成交供应商配合晋中市医疗保障局开展相关检查调查应配备不少于 8人的专职工作人员。专职人员应包含医学、药学、财务会计、信息技术、法律等专业技术人员，须具备本科(或以上)学历，其中医学专业人才占比不少于 50%、审计（会计）人员不少于 25%。

（2）成交供应商配合晋中市医保中心开展智能审核和稽核应配备不少于5人的专职工作人员。专职人员应包含医学、药学、财务会计、信息技术、法律等专业技术人员，须具备本科(或以上)学历，其中医学专业人才占比不少于 60%、信息技术人员不少于 20%。

（3）成交供应商应根据检查、稽核、核查的实际需求外聘专家，提升工作效率及准确度，做好疑难案件评审。

2、办公条件要求

成交供应商需为本项目投入足够的办公场地与符合要求的设施、设备(办公用品、办公设施、检查设备、车辆保障等)。

3、项目保密要求

成交供应商必须对本项目文件以及由晋中市医疗保障局提供的所有内部资料、文档、被检查单位商业秘密以及有关工作秘密和信息予以保密;未经晋中市医疗保障局书面许可,不得以任何形式向第三方透露本项目的任何内容;成交供应商必须按照晋中市医疗保障局的要求签订相关的保密协议。

4、供应商具有本地化服务能力，能满足开展日常巡查、专项检查、嫌疑查核、异地稽核、专家审核等监管服务需求。

服务时间：一年