保费标准及保险责任和保障内容

保费419元/每人

为进一步做好我区部分重点优抚对象医疗保障工作，根据国家《军人抚恤优待条例》《优抚对象医疗保障办法》（民发〔2007〕101号）《湖南省优抚对象医疗保障办法》（湘民办发〔2008〕98号）以及省市有关优抚对象医疗保障的规定，结合我区实际，为我区部分重点优抚对象购买补充医疗保险，经过与太平洋财产保险股份有限公司长沙中心支公司协商，达成如下协议：

第一条：参保对象

户籍在开福区且在开福区享受定期抚恤或定期定量生活补助的7-10级伤残军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、参战参试退役人员、铀矿开采退役军人、部分援越抗美退役军人。

第二条：协议期限

一年，自2022年6月21日起至2023年6月20日止。

第三条：经费来源、投保时间

所需经费从年初预算优抚医疗救助金中列支。2022月6月21日-2023年6月20日。

协议有效期内，双方应严格按协议内容执行，不得擅自变更。如确因国家法律、法规、政策有重大变化或其他不能预见、不能避免并不能克服的客观原因导致甲方或乙方不能履行或不能完全履行本协议，一方应提前三个月向对方提出书面变更申请，经甲乙双方协商一致并经甲方主管部门批准，可以变更协议的有关内容，订立变更的书面协议，从而保证服务协议继续有效履行。

验收标准

1、本项目由采购单位按长沙市《关于进一步规范政府采购项目履约验收工作管理的通知》长财采购[2016]6号文件规定，按照简易程序验收。

1、甲方的权利和义务

（1）甲方应按合同约定，按时支付服务费用；

（2）甲方有权按要求对乙方的服务进行季度考核（详见附件四），考核不合格的限期整改，如果拒不整改或整改未到位，甲方有权决定从次月起终止合同执行；

（3）甲方有权邀请乙方，进行工作汇报或参加相关服务工作的会议；

（4）甲方有权提出优化的服务建议，根据特殊情况特殊安排服务方法。

2、乙方的权利和义务

（1）乙方需充分利用机构的专业优势、资源优势及丰富的实践经验，为重点优抚对象提供专业服务，按合同要求，按质按量的完成服务工作；

（2）乙方有做好项目宣传报道的义务，充分利用新湖南、长沙晚报、红网等网络媒体进行项目宣传，累计不少于6次；

（3）乙方有责任做好服务情况摸底和协助工作，服务过程中遇见特殊情况，须及时向甲方汇报，并协助讨论优化服务工作，避免出现不可控情况；

（4）乙方长期派驻一名工作人员至甲方（只提供工作场地），提供专柜服务，服务内容包括不限于服务对象的理赔、保险答疑、核查保单、批单、发票的正确性、合规性，并需要负责审核每月1-6级伤残军人医疗发票的真实性、合规性等服务，如无法胜任，甲方有权提出更换；

（5）乙方必须按月处理理赔结算付款，不得无故推迟；在业务经办窗口直接受理理赔案件，必须在30个工作日内完成结算付款。

3、在保险年度范围内发生的理赔项目由乙方负责理赔。

4、甲方和乙方，双方在履行合同过程中所获悉的对方属于保密的内容，双方均有保密义务。

5、具体参保名单由各街道初审后报开福区退役军人事务局双拥优抚科核定。

第六条

协议有效期内，双方应严格按协议内容执行，不得擅自变更。如确因国家法律、法规、政策有重大变化或其他不能预见、不能避免并不能克服的客观原因导致甲方或乙方不能履行或不能完全履行本协议，一方应提前三个月向对方提出书面变更申请，经甲乙双方协商一致并经甲方主管部门批准，可以变更协议的有关内容，订立变更的书面协议，从而保证服务协议继续有效履行。

第七条协议有效期内，甲乙双方应根据实际情况保持沟通交流信息，共同协商解决面临的难题。

第八条本服务协议有效期内若一方提出提前终止，须提前三个月以书面形式通知对方且提前终止时间与医保年度结束时间一致并取得对方同意，方可提前终止本协议。若提前终止协议给对方造成损失，受损失一方可要求终止协议提出方赔偿直接经济损失。

第九条凡因执行服务协议产生的一切争议，双方均应协商解决。如协商不能解决的，可参照社会保险争议解决办法解决，或直接向甲方所在地人民法院提出法律诉讼。

第十条双方对涉及对方的信息均具有保密的责任和义务，甲方向乙方提供的参保人个人信息及有关数据，未经参保人及甲方的许可，乙方不得对外披露或用作他途，否则由乙方承担由此引起的法律后果。

第十一条本服务协议书双方签字盖章（加盖骑缝章）后生效。本协议一式肆份，甲、乙双方各执两份每份具有同等法律效力。

附件一

意外伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表

附件二

意外烧伤保险金给付比例表

注：烧伤面积是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数，按《中国新九分法》计算。

附件三：

三十种重大疾病明细

（一）恶性肿瘤——重度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：

（1）ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

（2）TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

（3）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

（5）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（6）相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

（7）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

（二）较重急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一项条件：

（1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍（含）以上；

（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍（含）以上；

（3）出现左心室收缩功能下降，在确诊6周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于50%（不含）；

（4）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；

（5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；

（6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。

其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。

（三）严重脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体2级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（四）重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。

（五）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

指为治疗严重的冠心病，实际实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。

（六）严重慢性肾衰竭

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病5期，且经诊断后已经进行了至少90 天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。

（七）多个肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

（八）急性重症肝炎或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；

（2）肝性脑病；

（3）B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

（4）肝功能指标进行性恶化。

（九）严重非恶性颅内肿瘤

指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列至少一项条件：

（1）已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术；

（2）已经实施了对颅内肿瘤的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。。

下列疾病不在保障范围内：

（1）脑垂体瘤；

（2）脑囊肿；

（3）颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等）。

（十）严重慢性肝衰竭

指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，且须满足下列全部条件：

（1）持续性黄疸；

（2）腹水；

（3）肝性脑病；

（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。

（十一）严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指经相关专科医生确诊疾病180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为3分；

（4）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（十二）深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（GCS，Glasgow Coma Scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

（十三）双耳失聪

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于等于91分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

（十四）双目失明

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：

（1）眼球缺失或摘除；

（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；

（3）视野半径小于5 度。

（十五）瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊180 天后或意外伤害发生180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在2级（含）以下。。

（十六）心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。

（十七）严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

（1）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为3分；

（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。

（十八）严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体2级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（十九）严重原发性帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等，经相关专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。

（二十）严重Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

（二十一）严重特发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg（含）以上。

（二十二）严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症,经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

（1）严重咀嚼吞咽功能障碍；

（2）呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机7天（含）以上；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（二十三）语言能力丧失

指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

（二十四）重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少，且须满足下列全部条件：

（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%；

（2）外周血象须具备以下三项条件中的两项：

① 中性粒细胞绝对值＜0.5×10⁹/L ；

② 网织红细胞计数＜20×10⁹/L；

③ 血小板绝对值＜20×10⁹/L。

（二十五）主动脉手术

指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。

所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。

（二十六）严重慢性呼吸衰竭

指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗180天后满足以下所有条件：

（1）静息时出现呼吸困难；

（2）肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比＜30%；

（3）在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg。

（二十七）严重克罗恩病

指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn病）病理组织学变化，须根据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。

（二十八）严重溃疡性结肠炎

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。

（二十九）多发性硬化

指因中枢神经系统脱髓鞘而导致的不可逆的身体部位的功能障碍，需由神经科医师提供明确诊断，并有CT或核磁共振检查结果诊断报告。所谓不可逆的身体部位功能障碍指诊断为功能障碍后需持续一百八十天以上。

由神经科医师提供的明确诊断必须包含下列内容：

1．明确出现因视神经、脑干和脊髓损伤而导致的临床表现；

2．散在的身体损害的多样性；

3．有明确的上述症状及神经损伤反复恶化、减轻的病史纪录。

（三十）严重心肌病

指不明原因引起的一类心肌病变，包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种，病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭（美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级），且有相关住院医疗记录显示IV级心功能衰竭状态持续至少一百八十天。本病须经专科医生明确诊断。继发于全身性疾病或其它器官系统疾病及酒精滥用造成的心肌病变除外。

附件四：

考核细则

乙方必须接受甲方考核。考核采取按季度考核的方式，即下一季度的第一月将对上一季度的服务工作进行全面考核。由甲方进行考评，考核内容分为专柜人员安排情况、理赔时效、资料审核情况、上级或本级投诉、日常工作五项，由甲方根据考核的结果填写；具体评定标准见如下表格：

季度管理量化明细表

具体内容说明如下：

1、机构设置和人员安排情况：要求长期派驻一名工作人员至开福区退役军人事务局（只提供工作场地），提供专柜服务。

2、理赔时效：按月处理理赔结算付款，不得无故推迟；在业务经办窗口直接受理理赔案件，必须在30个工作日内完成结算付款。

3、资料整理情况：包括但不限于发票的正确性、合规性的审核。

4、上级或本级投诉：投诉内容真实，5日内未整改到位。

5、日常工作：配合局科室完成其安排的其他相关工作。

甲方根据对以上考核项目确定季度的最终考核结果：如果考核项目出现不合格，甲方可要求乙方必须在15个工作日内整改到位，并向甲方就整改情况进行书面汇报。如果乙方拒不整改或未能整改到位，甲方有权决定从下月起终止合同的执行，由此造成的一切责任由乙方承担。

附件五：

反商业贿赂约定

反商业贿赂条款是本合同之必备附件，与本合同具有同等法律效力，合同签署各方应认真阅读本约定，同意并遵守如下反商业贿赂约定：

1、甲乙双方明确知晓并愿意严格遵守中华人民共和国反商业贿赂的法律规定，双方明确意识到任何形式的贿赂和贪渎行为将触犯法律，并将受到法律的严惩。

2、甲方或乙方均不得向对方或对方经办人或其他相关人员索要、收受、提供、给予合同约定外的任何利益，包括但不限于暗扣、现金、购物卡、实物、有价证券、旅游或其他非物质性利益等，但如该等利益属于行业惯例或通常做法，则须在合同中明示。

3、甲方严格禁止甲方经办人员的任何商业贿赂行为。甲方经办人员发生本约定第二条所列示的任何一种行为，都是违反甲方公司制度的，都将受到甲方公司制度和国家法律的惩处。

4、甲方郑重提示：甲方反对乙方或乙方经办人员为了本合同之目的与本合同以外的任何第三方发生本约定第二条所列示的任何一种行为，该等行为都是违反国家法律的行为，并将受到国家法律的惩处。

5、乙方或乙方经办人员违反上述第二条、第三条、第四条之规定，甲方有权解除本合同，由此给甲方造成损失的，乙方还应承担损害赔偿责任。

6、本条所称“其他相关人员”是指甲乙方经办人以外的与合同有直接或间接利益关系的人员，包括但不限于合同经办人的亲友。

附件六：

反洗钱特别约定

根据《中华人民共和国反洗钱法》、《关于印发〈保险业反洗钱工作管理办法〉的通知》、中国人民银行上海分行《关于进一步加强反洗钱信息安全保护工作的通知》等法律法规要求，甲乙双方应履行相关反洗钱义务：

1、甲方应按照乙方的反洗钱法律义务要求识别客户身份；

2、乙方在办理业务时能够及时获得保险业务客户身份信息，必要时，可以从甲方获得客户有效身份证件或者其他身份证明文件的复印件或者影印件；

3、乙方为甲方代其识别客户身份提供培训等必要协助。

4、甲乙双方应遵守有关监管法律法规要求，切实加强反洗钱信息保护及保密，不得非法泄露、出售可疑交易、客户洗钱风险等级、反洗钱调查等相关反洗钱信息。