服务类

名称：泾县职工大额医疗费用补助商业保险承办采购项目

服务范围：本次采购是承办泾县职工大额医疗费用补助的商业保险公司，由医保经办机构代表被保险人统一向商业保险公司投保，对被保险人职工医保统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付的补充医疗保险。参与磋商的商业保险公司必须严格执行《宣城市职工大额医疗费用补助实施办法》（宣医保[2021]30号）的通知的相关规定。泾县城镇职工大病医疗补助保险参保人员2022年一季度为3.897万人。泾县城镇职工大额医疗费用补助保费标准为：每人每年120元。

服务要求：1、参加泾县职工大额医疗费用补助的对象是已参加泾县城镇职工基本医疗保险及参加职工大额医疗费用补助保险的人员。

2、参加职工大额医疗费用补助保险不受年龄和身体健康状况的限制。

3、严格执行政府有关文件的规定，保障参保人的待遇，医保政策与商业保险公司的保险条款相抵触时，按医保政策保障参保人的待遇，不受保险条款的约束。

4、保险公司要积极配合和参与县医保经办机构的各项医疗保险经办、监管工作,加强对大病医疗保险参保病人门诊、住院医疗的管理。

5、职工大额医疗费用补助保险按照城镇职工基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准进行管理。

6、参保人的医疗待遇支付办法:

（1）参保人员在一个保险年度内发生的符合基本医疗保险范围的住院和门诊慢特病等医疗费用，累计超过职工医保统筹基金最高支付限额以上的，由职工大额医疗费用补助支付。

（2）2022年职工大额医疗费用补助待遇标准:2022年度最高支付限额为60万元。对统筹基金封顶线11万以上至职工大额医疗费用补助年度赔付金额60万元之间的符合基本医疗保险规定的医疗费用，报销比例为95%；确因治疗需要使用医保范围外的药品和项目(不含负面清单)等费用，加上符合基本医疗保险规定的医疗费用，兜底报销比例为70%。《宣城市职工大额医疗费用补助负面清单》内的费用不列入职工大额医疗费用补助保障范围。

（3）办理大额医疗费用补助赔偿程序：被保险人申请大病保险赔付时提供以下材料：

①被保险人身份证复印件（正反）②医疗费用正规发票（复印件须甲方盖章确认）③出院小结（复印件须甲方盖章确认）④医疗费用清单（复印件须甲方盖章确认）⑤泾县医疗保险基金管理中心最后一次进入大病费用《结算表》（须甲方盖章确认）⑥参保人员指定商业银行存折（卡）复印件

（4）乙方办理大额医疗费用补助赔偿时限：申请材料齐全的，乙方须在受理15个工作日内赔付结案，材料不齐全的，乙方应及时通知甲方补齐，材料补齐后，乙方须在受理15个工作日内赔付结案。

（5）职工大额医疗费用补助保险待遇标准按照《宣城市职工大额医疗费用补助实施办法》（宣医保[2021]30号）文件执行。

7、合同主要条款

（1）付款方式：签订协议后，全年职工补充医疗保险费分季度支付（具体时间双方签订合同时商定，每次支付四分之一），年终根据实际参保人数进行及盈利情况进行清算。（2）履约保证金：成交供应商在正式签订合同前须向采购人缴纳履约保证金，金额为合同金额的2.5%，允许以支票、汇票、本票、保险、保函等非现金形式缴纳或提交。承办服务2年满后，退还履约保证金。（3）合同争议处理：采购合同在履行过程中发生的争议，由双方协商解决，协商解决不成的，提交泾县人民法院诉讼。

8、服务地点：采购人指定地点。

9、供应商资格要求

（1）满足《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定；

（2）落实政府采购政策需满足的资格要求：本项目非专门面向中小企业采购的项目；

（3）供应商存在以下不良信用记录情形之一的，不得推荐为成交候选供应商，不得确定为成交供应商：

1）供应商被人民法院列入失信被执行人的；

2）供应商被市场监督管理部门列入企业经营异常名录的；3）供应商被税务部门列入重大税收违法案件当事人名单的；4）供应商被政府采购监管部门列入政府采购严重违法失信行为记录名单的。

（4）本项目的特定资格要求：1）具有合法有效的营业执照；2）取得《经营保险业务许可证》,具有经营健康保险业务资格；3）以分支机构参加投标的需提供加盖总公司或省公司公章的授权书[内容需包含：允许并全权委托分支机构参加本项目投标，且一切法律责任由分支机构总公司（或省公司）承担]。商业保险机构同意分支机构参与本项目保险业务，每个保险机构仅限一家参加。

10、其他

（1）2022年度，筹资标准为每人每年120元，高于盈利率部分全额返还至医疗保险基金（具体比例以中标商业保险公司报价为准）。因政策调整亏损的（指国家、省、市相关政策调整导致合同期内出现的亏损），由双方按50%比例分担；非政策性亏损的，全部由中标商业保险公司承担。

（2）泾县职工大额医疗费用补助商业保险承保协议书（格式）中未尽事宜由签订双方协商补充；

（3）成交供应商须将配备的人员常驻医保中心窗口，执行医保中心考勤及相关制度（人员管理合同签订时另行约定）；

（4）成交供应商须承担承包期间职工意外伤害保险的核实（含异地），并对意外伤害是否有第三方责任人作出认定（参照职工大额医疗费用补助赔偿时限要求），不再另行支付费用。如对意外伤害认定有误的，由成交供应商负责追回或者赔付相应的医保基金，并承担相关责任。

（5）成交供应商须为县医保经办机构提供专业技术指导，根据县医保经办机构要求开展第三方病历评审，评审次数每年不少于2次，病例抽取数量、时间由经办机构确定。

服务时间：承保期限为两年，合同一年一签。

服务标准：符合磋商文件要求及采购人需求。