锦州市职工大额医疗费用补助承办商业保险机构采购项目中标（成交）结果公告 一、项目编号：JH22-******-*****
二、项目名称：锦州市职工大额医疗费用补助承办商业保险机构采购项目
三、中标（成交）信息
包组编号：001
包组名称：01市本级
供应商名称：中国人民健康保险股份有限公司锦州中心支公司
供应商地址：辽宁省锦州市古塔区辽宁省锦州市古塔区解放路二段18-4
中标（成交）金额：35,100,000（元）
包组编号：002
包组名称：02凌海市+滨海新区
供应商名称：中国人寿保险股份有限公司锦州分公司
供应商地址：凌河区解放路五段33-2号
中标（成交）金额：6,500,000（元）
包组编号：003
包组名称：03黑山
供应商名称：中国大地财产保险股份有限公司锦州中心支公司
供应商地址：太和区辽宁省锦州市高新区科技路19号
中标（成交）金额：5,500,000（元）
包组编号：004
包组名称：04北镇市
结果类型：废标
确定时间：2022年12月13日 17时14分16秒
废标情形：其他，参与投标的供应商没有满足法定数额
包组编号：005
包组名称：05义县
结果类型：废标
确定时间：2022年12月13日 17时14分39秒
废标情形：其他，参与投标的供应商没有满足法定数额
四、主要标的信息
包组编号：001
包组名称：01市本级
服务类
名称：锦州市职工大额医疗费用补助承办商业保险机构采购项目（C******其他社会服务）
服务范围：按照锦州市职工大额医疗费用补助承办商业保险机构采购项目（项目编号：JH22-******-*****）采购需求执行，本包组编号为1，包组名称为市本级（含凌河区、古塔区、太和区、松山新区），包组金额3510万元。服务范围简述如下： 一、采购范围 本包采购范围为市本级（含凌河区、古塔区、太和区、松山新区）。 二、筹资标准 2023年锦州市职工大额医疗费用补助暂定每人每年90元。根据我市职工医保筹资水平和大额保险运行情况由医疗保障部门会同财政部门适时做出调整。 一、保障内容 1.保障对象 参加职工基本医疗保险(以下简称职工医保）且实际缴纳大额保险费的人员。 2.保障范围 （1）年度内发生的超过职工医保险统筹基金最高支付限额以上、大额保险最高支付限额以下的合规医疗费用。 （2）合规的高值药品费用。 3.保障水平 （1）不设起付线。 （2）纳入大额保险的合规医疗费用由承办的商业保险公司支付90%。 （3）高值药品先行自付20%以外费用，支付比例80%。 （4）大额保险最高支付限额47万元。 四、资金划拨方式 根据大额保险各标段实际参保缴费人数和当年筹资标准核算保费。原则上服务协议签订后30个工作日内，成交的商业保险机构需建立大额保险专属业务收入账户，医保经办机构按照当年参加职工医保人数一次性将保费划拨给成交的商业保险机构大额保险专属业务收入账户，承保期内，自然年度结束后30个工作日内对上一年度保费差额进行划拨（年度内新增），并将下一年度保费划拨给成交的商业保险公司。 五、盈亏处理 自负盈亏。每个年度，由医保部门委托有资质的社会审计中介机构进行审计，相关费用由成交的商业保险机构按承保标段分别承担，原则上年度审计工作应于次年1月31日之前结束。 六、合同签订 成交的商业保险机构应当在收到成交通知书之日起30日内，按照招标文件确定的合同文本签订采购合同，逾期视为主动退出。 七、政策变更 在保险期内若遇相关政策调整须按调整后政策执行，并及时签订补充保险合同。
服务要求：按照锦州市职工大额医疗费用补助承办商业保险机构采购项目（项目编号：JH22-******-*****）采购需求执行，本包组编号为1，包组名称为市本级（含凌河区、古塔区、太和区、松山新区），包组金额3510万元。服务要求简述如下： 一、设置管理机构，大额保险服务人员结构合理 1.设置管理机构，设立开展大额保险工作的服务网点 2.要求从事本项目业务人员数量不少于5人（我公司配备23人），其中医学背景人员不少于2人（（我公司配备5人）。工作人员应具备理赔申请、信息查询、政策咨询、投诉受理、政策宣传等服务能力，同时，不得经营大额保险以外的保险业务。 二、承诺并建立完善的大额保险规章制度和服务方案 1.建立大额保险学习培训和考核制度。 2.建立大额保险服务评价体系和内部责任追究制度。 3.建立大额保险保障参保人员及时享受大额保险待遇的临时预案。 4.建立大额保险财务单独核算体系方案和开展大额保险工作控制运营成本费用方案（含经费支出结构）。 5.建立大额保险信息系统对接方案，与基本医疗保险系统对接。在保证网络安全、经办机构和参保人员信息安全以及用户权限安全的基础上，实现与医保经办机构信息采集与变更、信息查询、统计分析等功能。 6.建立大额保险结算服务方案，方案中明确费用给付、与医疗保障部门签订支付大额保险周转金协议、为享受异地安置医疗类别的参保人提供异地结算。 7.建立大额保险医疗费用审核系统建设方案，加强大额保险工作网络和信息化建设。将我公司已开发应用于其它地区的医疗费用费用审核系统免费应用于锦州市大额保险基金监管。 8.建立大额保险配合医疗保障部门、险行业监管部门、财政、审计部门以及社会各方面监督方案，同时，承诺并建立商业保险公司关于退出机制的相关服务方案。 9.建立配合医疗保障部门做好职工基本医疗保险参保缴费、政策宣传、政策宣传、巡查机制以及医疗保险管控等工作方案。建立并公开大额保险服务标准和服务流程，积极开展大额保险精算服务。 10.建立大额保险客户服务、档案管理等配套方案。 三、有效衔接乡村振兴 承诺并制定配合医疗保障部门做好医疗保障脱贫攻坚有效衔接乡村振兴具体措施。 四、协同推进支付方式改革 与医保管理部门协同推进支付方式改革，按照规范诊疗和临床路径、规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长的实施。
服务时间：按照锦州市职工大额医疗费用补助承办商业保险机构采购项目（项目编号：JH22-******-*****）采购需求执行。锦州市职工大额医疗费用补助的合同期限为三年，即：2023年1月1日至2025年12月31日。
服务标准：按照锦州市职工大额医疗费用补助承办商业保险机构采购项目（项目编号：JH22-******-*****）采购需求执行，本包组编号为1，包组名称为市本级（含凌河区、古塔区、太和区、松山新区），包组金额3510万元。服务标准简述如下： 1.设置管理机构和服务网点，大额保险服务人数不少于5人，其中医学背景人员不少于2人。 2.建立健全各项规章制度，制定切实可行的服务方案。 3.建立完善的大额保险财务管理体系，保证基金安全，提高基金使用绩效。 4.公开大额保险服务标准和服务流程，接受配合医疗保障等相关部门监督，配合开展政策宣传、参保缴费以及医疗管控等工作，协同推进支付方式改革，积极落实医疗保障脱贫攻坚有效衔接乡村振兴各项举措。 5.加强大额保险信息化建设，与医疗保障经办机构实现互联互通，保证信息安全，商业保险成形的大额保险医疗费用审核系统免费用于基金管理。 6.保证理赔时限。按照“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”要求，商业保险公司每月10日前向定点医药机构划拨垫付即时结算费用；非即时结算的参保人提出申请理赔时，应以书面形式一次性告知需要提供的理赔资料，并在理赔资料齐全后10日内完成支付，情形复杂的，应当在30日内核定支付。承保期结束（2025年12月31日后）仍有未理赔案件，商业保险机构应继续负责理赔到2027年12月31日，逾期仍有未理赔案件，涉及理赔费用计入下一承保期。 7.签订服务协议。医保经办机构代表被保险人与成交的商业保险机构签订年度保险服务协议。除因政府有关政策发生重大变化等不可抗拒的原因致使无法继续履行协议，双方不得单方自行解除保险协议。 8.足额缴纳履约保证金150万元。合同终止后经审查审计无违约的，医保部门于次两年12月底前无息返还履约保证金，根据服务协议年度考核结果每扣1分，扣减履约保证金2万元，因医保部门、医保经办机构原因造成无法完成年度考核事项除外。 9.考核机制。年度保险服务协议中载明考核成交的商业保险机构内容，成交的商业保险机构发生采购需求约定的11项内容情形之一的，医保经办机构可扣减相对应考核分值。 10.退出机制。商业保险机构经营资质被保险监管部门取消或因违反规定被取消大额保险承办权资格，则由评分结果分数排名第一名的商业保险机构承接。成交的商业保险公司年度内考核累计扣分达到10分或承保期内累计扣分达到15分的，取消大额保险业务承办权资格。
包组编号：002
包组名称：02凌海市+滨海新区
服务类
名称：锦州市职工大额医疗费用补助承办商业保险机构采购项目（C******其他社会服务）
服务范围：02包组名称凌海市+滨海新区
服务要求：详见采购文件
服务时间：自合同采购合同签订之日起3年（2023年1月1日-2025年12月31日）
服务标准：满足采购人需求
包组编号：003
包组名称：03黑山
服务类
名称：锦州市职工大额医疗费用补助承办商业保险机构采购项目03黑山包（C******其他社会服务）
服务范围：本次保险涵盖职工大额医疗费用补助保险。履约地点：黑山县。
服务要求：满足采购人服务要求
服务时间：三年
服务标准：满足采购人服务标准
五、评审专家（单一来源采购人员）名单： 倪宁、任福祥、慎清宰、王显、郭志明
六、代理服务收费标准及金额：
包组编号：001
包组名称：01市本级
代理服务收费标准及金额：（元）
包组编号：002
包组名称：02凌海市+滨海新区
代理服务收费标准及金额：（元）
包组编号：003
包组名称：03黑山
代理服务收费标准及金额：（元）
包组编号：004
包组名称：04北镇市
代理服务收费标准及金额：（元）
包组编号：005
包组名称：05义县
代理服务收费标准及金额：（元）
七、公告期限
自本公告发布之日起1个工作日。
八、其他补充事宜
九、凡对本次公告内容提出询问，请按以下方式联系。
1.采购人信息
名称：锦州市医疗保障局
地址：解放路一段5-15号
联系方式：0416-*******
2.采购代理机构信息
名称：锦州市政府采购中心
地址：锦州市凌河区胜河里150号
联系方式：0416-*******
3.项目联系方式
项目联系人：王一鸣
电 话：0416-*******
十、附件
采购文件：锦州市职工大额医疗费用补助承办商业保险机构采购项目.doc
