辽阳市医疗保障局购买城乡居民大病保险服务项目中标（成交）结果公告 一、项目编号：JH22-******-*****
二、项目名称：辽阳市医疗保障局购买城乡居民大病保险服务项目
三、中标（成交）信息
包组编号：001
包组名称：辽阳市城乡居民大病保险定点服务A区域(辽阳县、灯塔市参保人员)
供应商名称：中国人寿保险股份有限公司辽阳分公司
供应商地址：白塔区民主路1段11号1-3层
中标（成交）金额：1（元）
包组编号：002
包组名称：辽阳市城乡居民大病保险定点服务B区域（白塔区、文圣区、宏伟区参保人员）
供应商名称：中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司
供应商地址：白塔区辽宁省辽阳市白塔区青年街65号
中标（成交）金额：1（元）
包组编号：003
包组名称：辽阳市城乡居民大病保险定点服务C区域(太子区和弓长岭区参保人员)
供应商名称：中国人民健康保险股份有限公司辽阳中心支公司
供应商地址：白塔区辽宁省辽阳市文圣区新城路16-35号1层、16-36号、16-37号#
中标（成交）金额：1（元）
四、主要标的信息
包组编号：001
包组名称：辽阳市城乡居民大病保险定点服务A区域(辽阳县、灯塔市参保人员)
服务类
名称：辽阳市医疗保障局购买城乡居民大病保险服务项目（C******其他保险服务）
服务范围：1.保障范围 城乡居民参保人员年度内因病发生的住院医疗费用由城乡居民医保统筹基金按政策支付后，个人负担合规医疗费用超过大病起付标准线的部分，纳入大病保险保障范围。 大病保险合规医疗费用是指符合诊疗规范、治疗必需，按照基本医疗保险目录进入基本医疗保险统筹支付后个人负担合规医疗费用超过大病起付标准的费用，按比例支付。 不符合城乡居民基本医疗保险政策的项目，城乡居民大病保险原则上不予支付，特殊规定除外。 2.资金来源及筹资标准： 参保城乡居民个人不缴纳大病保险费用，资金来源为城乡居民基本医疗保险各级财政补助资金，由市财政部门按要求拨付至市医保经办机构，再由市医保经办机构划拨至商业保险公司。 2023年大病保险筹资标准为每人不低于85元。每年大病保险筹资标准按国家和省要求，并结合我市实际，实行动态调整，原则上与国家和省要求标准一致。 3.保险待遇： （1）统一城乡居民大病保险起付线，原则上按上一年度城乡居民人均可支配收入的50%确定。大病保险起付线以上个人负担的合规医疗费用，按以下标准报销，不设封顶线:0-5万元（含5万元）以内段，报销比例60%；5-10万元（含10万元）以内段，报销比例65%；10万元以上段，报销比例70%。具体标准将随国家、省统一要求及我市城乡居民基本医疗保险运行情况适时调整。 （2）特殊规定： 一是建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员等贫困人口大病保险起付线降至普通人群的50%，报销比例为75%，不设封顶线。 二是异地长期居住人员未按规定办理异地转诊手续在本市以外定点医疗机构住院治疗的、已办理异地就医备案的人员在异地备案统筹区以外须住院治疗的，大病保险起付线以上个人负担的合规医疗费用报销比例30%，单次住院大病保险支付限额*****元。 三是0-7岁儿童使用人工耳蜗等与《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》不一致的药品、诊疗、医疗服务设施项目，基本医疗保险基金不再支付，人工耳蜗成本费、人工耳蜗植入手术医疗费用、人工耳蜗术后康复训练费用纳入大病保险支付范围，不设起付线，按70%比例支付。其中，人工耳蜗成本费最高支付限额10万元；在省指定的医疗机构发生的人工耳蜗植入手术医疗费用、康复训练费用（不含人工耳蜗材料费）最高支付限额分别为1.5万元、1.4万元，超出部分由个
服务要求：按照国家、省有关要求，实现城乡居民、城镇职工医保、大病保险、大额保险、公务员补助资金、医疗救助三重制度保障的“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。 （一）出院即时结算。大病保险理赔金由定点医疗机构垫付。定点医疗机构按月向商业保险提供患者相关材料，商业保险公司审核完毕后进行赔付。每月末中标商业保险公司完成上月大额保险、大病保险理赔工作。 （二）异地平台结算。异地直接结算平台涉及大病保险理赔金由医保基金垫付，待省平台完成清算后，中标商业公司20个工作日将理赔金额划拨至医保经办机构账户。 （三）零星报销结算。对于不能实现异地平台直接结算的医疗费用，中标商业保险公司按医保经办机构出具的结算单及时完成城乡居民大病保险理赔工作，医保经办机构为参保人拨付居民统筹基金支付费用，原则上上述费用应在同一时点拨付给参保人。 由商业保险公司自行收取的患者报销材料，应自收取之日起20个工作日完成理赔。 如医保经办机构确定其他结算方式，需在服务协议中载明。 ★五、政策变更 在保险期内若遇相关政策调整须按调整后政策执行，并及时签订补充保险协议。 ★六、网络及其他相关要求 1.平台建设：要求参与响应的商业保险机构对医保信息网络建设情况有深入的了解，并实现自有业务经办平台与医保业务系统对接，实现各项满足经营大病保险业务信息和数据的交换共享，提供即时结算服务。中标商业保险机构承担自有业务经办平台与医保业务系统对接所产生的接口、软件开发、设备购置等费用。 2．网络连接：要求中标商业保险机构业务网与医保业务网间采用专网连接，与互联网物理隔离，商业保险机构做好网络安全防护工作，如因中标商业保险机构原因造成医保信息泄露、信息系统受到攻击等安全问题，责任全部由中标商业保险机构承担。中标商业保险机构承担与医保信息系统网络连接线路租用费。同时切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。 3.保险期内，中标商业保险机构不得以保险费超支等原因拖延赔付或拒付（保险费没有按时划拨的责任除外）。 4.医保行政部门可委托医保经办机构与中标商业保险机构签订年度保险服务协议。 5.保险期内，除因政府有关政策发生重大变化等不可抗拒的原因致使保险协议双方或其中一方无法继续履行协议，双方不得单方自行解除保险协议。一方因严重违反合同，而另一方提出解除保险合同的，应按规定办理。 6.双方就保险协议的保险事宜发生争
服务时间：2023年1月1日-2025年12月31日 （3个自然年度）
服务标准：按照国家、省有关要求，实现城乡居民、城镇职工医保、大病保险、大额保险、公务员补助资金、医疗救助三重制度保障的“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。 （一）出院即时结算。大病保险理赔金由定点医疗机构垫付。定点医疗机构按月向商业保险提供患者相关材料，商业保险公司审核完毕后进行赔付。每月末中标商业保险公司完成上月大额保险、大病保险理赔工作。 （二）异地平台结算。异地直接结算平台涉及大病保险理赔金由医保基金垫付，待省平台完成清算后，中标商业公司20个工作日将理赔金额划拨至医保经办机构账户。 （三）零星报销结算。对于不能实现异地平台直接结算的医疗费用，中标商业保险公司按医保经办机构出具的结算单及时完成城乡居民大病保险理赔工作，医保经办机构为参保人拨付居民统筹基金支付费用，原则上上述费用应在同一时点拨付给参保人。 由商业保险公司自行收取的患者报销材料，应自收取之日起20个工作日完成理赔。 如医保经办机构确定其他结算方式，需在服务协议中载明。 ★五、政策变更 在保险期内若遇相关政策调整须按调整后政策执行，并及时签订补充保险协议。 ★六、网络及其他相关要求 1.平台建设：要求参与响应的商业保险机构对医保信息网络建设情况有深入的了解，并实现自有业务经办平台与医保业务系统对接，实现各项满足经营大病保险业务信息和数据的交换共享，提供即时结算服务。中标商业保险机构承担自有业务经办平台与医保业务系统对接所产生的接口、软件开发、设备购置等费用。 2．网络连接：要求中标商业保险机构业务网与医保业务网间采用专网连接，与互联网物理隔离，商业保险机构做好网络安全防护工作，如因中标商业保险机构原因造成医保信息泄露、信息系统受到攻击等安全问题，责任全部由中标商业保险机构承担。中标商业保险机构承担与医保信息系统网络连接线路租用费。同时切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。 3.保险期内，中标商业保险机构不得以保险费超支等原因拖延赔付或拒付（保险费没有按时划拨的责任除外）。 4.医保行政部门可委托医保经办机构与中标商业保险机构签订年度保险服务协议。 5.保险期内，除因政府有关政策发生重大变化等不可抗拒的原因致使保险协议双方或其中一方无法继续履行协议，双方不得单方自行解除保险协议。一方因严重违反合同，而另一方提出解除保险合同的，应按规定办理。 6.双方就保险协议的保险事宜发生争议时，由双方协商
包组编号：002
包组名称：辽阳市城乡居民大病保险定点服务B区域（白塔区、文圣区、宏伟区参保人员）
服务类
名称：辽阳市医疗保障局购买城乡居民大病保险服务项目（C******其他保险服务）
服务范围：城乡居民参保人员年度内因病发生的住院医疗费用由城乡居民医保统筹基金按政策支付后，个人负担合规医疗费用超过大病起付标准线的部分，纳入大病保险保障范围。 大病保险合规医疗费用是指符合诊疗规范、治疗必需，按照基本医疗保险目录进入基本医疗保险统筹支付后个人负担合规医疗费用超过大病起付标准的费用，按比例支付。 不符合城乡居民基本医疗保险政策的项目，城乡居民大病保险原则上不予支付，特殊规定除外。
服务要求：1.平台建设：要求参与响应的商业保险机构对医保信息网络建设情况有深入的了解，并实现自有业务经办平台与医保业务系统对接，实现各项满足经营大病保险业务信息和数据的交换共享，提供即时结算服务。中标商业保险机构承担自有业务经办平台与医保业务系统对接所产生的接口、软件开发、设备购置等费用。 2．网络连接：要求中标商业保险机构业务网与医保业务网间采用专网连接，与互联网物理隔离，商业保险机构做好网络安全防护工作，如因中标商业保险机构原因造成医保信息泄露、信息系统受到攻击等安全问题，责任全部由中标商业保险机构承担。中标商业保险机构承担与医保信息系统网络连接线路租用费。同时切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。 3.保险期内，中标商业保险机构不得以保险费超支等原因拖延赔付或拒付（保险费没有按时划拨的责任除外）。 4.医保行政部门可委托医保经办机构与中标商业保险机构签订年度保险服务协议。 5.保险期内，除因政府有关政策发生重大变化等不可抗拒的原因致使保险协议双方或其中一方无法继续履行协议，双方不得单方自行解除保险协议。一方因严重违反合同，而另一方提出解除保险合同的，应按规定办理。 6.双方就保险协议的保险事宜发生争议时，由双方协商解决，协商不成的，可依据《中华人民共和国民法典》第三编合同的相关规定执行。 7.中标商业保险机构要在配合医保部门完成医疗保险扩面和开展医疗保险各项检查工作上有明确承诺，并有实际行动措施。 8.其它需求按基本医疗保险现行政策规定执行。 9.中标商业保险机构要在承办大病保险之日起三个月内实现大病保险信息系统与基本医保系统的对接，完成与医疗保障服务中心和定点医疗机构的信息交换和数据共享，提供“一站式”即时结算。逾期实现的，采购人将扣除其预留资金部分10%。 10.中标商业保险机构应符合《中国银保监会关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理办法的通知》（银保监发〔2021〕12号）文件要求；具有中国银保监机构确定的经营资质且经营业务范围包括健康保险业务的要求，同时，还应严格执行文件中投标管理、业务管理规范、财务管理、清算管理、风险调节、市场退出管理、监督管理有关规定开展大病、大额保险工作。
服务时间：2023年1月1日-2025年12月31日 （3个自然年度）
服务标准：按照国家、省有关要求，实现城乡居民、城镇职工医保、大病保险、大额保险、公务员补助资金、医疗救助三重制度保障的“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。 （一）出院即时结算。大病保险理赔金由定点医疗机构垫付。定点医疗机构按月向商业保险提供患者相关材料，商业保险公司审核完毕后进行赔付。每月末中标商业保险公司完成上月大额保险、大病保险理赔工作。 （二）异地平台结算。异地直接结算平台涉及大病保险理赔金由医保基金垫付，待省平台完成清算后，中标商业公司20个工作日将理赔金额划拨至医保经办机构账户。 （三）零星报销结算。对于不能实现异地平台直接结算的医疗费用，中标商业保险公司按医保经办机构出具的结算单及时完成城乡居民大病保险理赔工作，医保经办机构为参保人拨付居民统筹基金支付费用，原则上上述费用应在同一时点拨付给参保人。 由商业保险公司自行收取的患者报销材料，应自收取之日起20个工作日完成理赔。 如医保经办机构确定其他结算方式，需在服务协议中载明
包组编号：003
包组名称：辽阳市城乡居民大病保险定点服务C区域(太子区和弓长岭区参保人员)
服务类
名称：辽阳市医疗保障局购买城乡居民大病保险服务项目（C******其他保险服务）
服务范围：城乡居民参保人员年度内因病发生的住院医疗费用由城乡居民医保统筹基金按政策支付后，个人负担合规医疗费用超过大病起付标准线的部分，纳入大病保险保障范围。 大病保险合规医疗费用是指符合诊疗规范、治疗必需，按照基本医疗保险目录进入基本医疗保险统筹支付后个人负担合规医疗费用超过大病起付标准的费用，按比例支付。 不符合城乡居民基本医疗保险政策的项目，城乡居民大病保险原则上不予支付，特殊规定除外。
服务要求：统一城乡居民大病保险起付线，原则上按上一年度城乡居民人均可支配收入的50%确定。大病保险起付线以上个人负担的合规医疗费用，按以下标准报销，不设封顶线:0-5万元（含5万元）以内段，报销比例60%；5-10万元（含10万元）以内段，报销比例65%；10万元以上段，报销比例70%。具体标准将随国家、省统一要求及我市城乡居民基本医疗保险运行情况适时调整。
服务时间：2023年1月1日-2025年12月31日 （3个自然年度）。
服务标准：统一城乡居民大病保险起付线，原则上按上一年度城乡居民人均可支配收入的50%确定。大病保险起付线以上个人负担的合规医疗费用，按以下标准报销，不设封顶线:0-5万元（含5万元）以内段，报销比例60%；5-10万元（含10万元）以内段，报销比例65%；10万元以上段，报销比例70%。具体标准将随国家、省统一要求及我市城乡居民基本医疗保险运行情况适时调整。
五、评审专家（单一来源采购人员）名单： 董明明、韩晓敏、杨放、侯学财
六、代理服务收费标准及金额：
包组编号：001
包组名称：辽阳市城乡居民大病保险定点服务A区域(辽阳县、灯塔市参保人员)
代理服务收费标准及金额：（元）
包组编号：002
包组名称：辽阳市城乡居民大病保险定点服务B区域（白塔区、文圣区、宏伟区参保人员）
代理服务收费标准及金额：（元）
包组编号：003
包组名称：辽阳市城乡居民大病保险定点服务C区域(太子区和弓长岭区参保人员)
代理服务收费标准及金额：（元）
七、公告期限
自本公告发布之日起1个工作日。
八、其他补充事宜
九、凡对本次公告内容提出询问，请按以下方式联系。
1.采购人信息
名称：辽阳市医疗保障局本级
地址：北翰林路38号
联系方式：0419-*******
2.采购代理机构信息
名称：辽阳市政务服务中心（辽阳市公共资源交易中心）
地址：辽阳市文圣区新城路9号
联系方式：0419-*******
3.项目联系方式
项目联系人：唐晓光
电 话：0419-*******
十、附件
采购文件：辽阳市医疗保障局购买城乡居民大病保险服务项目招标文件(1).doc
