60岁（含）以下干部保险费为191元/人/年，60岁以上干部保险费为330元/人/年，合同按实际人数结算，60岁以下干部人数1756人，60岁以上干部人数728人

1756人*191元=******元，728人*330元=******元。合计总金额为******元。

（一）保险方案及保险责任

“意外医疗保险”、“意外住院津贴保险”保障地区范围：全球范围。

1、在职干部职工【即60岁（含）以下干部职工】意外与补充医疗保险

2、退休干部职工（即60岁以上干部职工）意外与补充医疗保险

1、本项目由采购单位按长沙市《关于进一步规范政府采购项目履约验收工作管理的通知》长财采购[2016]6号文件规定，按照简易程序验收。

一、服务内容：

（一）保险方案及保险责任

“意外医疗保险”、“意外住院津贴保险”保障地区范围：全球范围。

1、在职干部职工【即60岁（含）以下干部职工】意外与补充医疗保险

2、退休干部职工（即60岁以上干部职工）意外与补充医疗保险

（二）具体保障内容

1、航空意外

因航空意外造成身故,按保险金额一次性全额赔付。

2、轨道交通意外

因乘坐地铁、火车、高铁等轨道交通发生意外造成身故,按保险金额一次性全额赔付。

3、轮船意外

因乘坐轮船发生意外造成身故,按保险金额一次性全额赔付。

4、汽车意外

因乘坐汽车或自驾汽车（包含营运及非营运类汽车）发生意外造成身故,按保险金额一次性全额赔付。

5、意外伤害身故、伤残

被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金。被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。

6、交通工具意外伤害保险责任

（1）身故保险金

被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，按约定的该被保险人的相应交通工具保险金额扣除已从该项保险金额中给付的伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。

（2）伤残保险金

被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，按《道路交通事故受伤人员伤残评定 (GB *****-2002)》（国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布，《中华人民共和国国家标准批准发布公告2002年第4号（总第40号）》）确定的伤残程度和《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》的规定（附表1），按约定的该被保险人的相应交通工具保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金，但累计给付的金额以本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额为限。

（3）烧伤保险金

被保险人自该意外伤害发生之日起九十日内因该意外伤害导致Ⅲ度烧伤的，根据《意外烧伤保险金给付比例表》（见附表2）的规定，按约定的该被保险人的相应交通工具保险金额及该项烧伤所对应的给付比例给付烧伤保险金，但累计给付的金额以本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额为限。

附表1道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表

附表2 意外烧伤保险金给付比例表

注：烧伤面积是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数，按《中国新九分法》计算。

7、意外门诊、住院医疗

被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，每次扣除免赔额50元后，对其余额按100%给付保险金。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。门（急）诊治疗最长为连续十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长为连续九十日。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起至出院之日止，但最长不超过九十日。

8、疾病住院补充医疗

被保险人因疾病(包括此次承保前已患未治愈的所有疾病)在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，本公司扣除住院免赔额100元后，其余额按90%给付住院保险金(理赔范围包含个人起付线、个人统筹段比例自付及个人部分政策自付，仅扣除个人完全自付部分)，保险人不得以既往病史理由拒赔、降低理赔比例或缩小理赔范围。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起至出院之日止，但最长不超过九十日。

9、意外、疾病住院津贴

被保险人遭受意外伤害或因疾病在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构住院诊疗，按90元/天乘以实际住院日数给付保险金，但对该每次住院的给付日数以九十日为限。该被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。若该被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。

10、30种重大疾病

被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共三十种。

（1）恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

① 原位癌；

②相当于Binet 分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

③相当于Ann Arbor 分期方案I 期程度的何杰金氏病；

④皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

⑤ TNM 分期为T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌。

（2）急性心肌梗塞：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：

① 典型临床表现，例如急性胸痛等；

② 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；

③ 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；

④ 发病90 天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。

（3）脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注1）；

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注2）；

③自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注3）中的三项或三项以上。

（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术：重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）：指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）：指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

（7）多个肢体缺失：指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

（8）急性或亚急性重症肝炎：指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

① 重度黄疸或黄疸迅速加重；

② 肝性脑病；

③ B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

④肝功能指标进行性恶化。

（9）良性脑肿瘤：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：

①实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；

②实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

（10）慢性肝功能衰竭失代偿期：指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：

①持续性黄疸；

②腹水；

③肝性脑病；

④充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症：指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

① 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注1）；

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注2）；

③自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注3）中的三项或三项以上。

12、深度昏迷：指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

13、双耳失聪：指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆（注4）性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

14、双目失明：指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆（注4）性丧失，双眼中较好的眼睛须满足下列至少一项条件：

①眼球缺失或摘除；

②矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；

③视野半径小于5 度。

15、瘫痪：指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。

16、心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

17、严重阿尔茨海默病：指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注3）中的三项或三项以上。神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

18、严重脑损伤：指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注1）；

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注2）；

③自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注3）中的三项或三项以上。

19、严重帕金森病：是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：

① 药物治疗无法控制病情；

②自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注3）中的三项或三项以上。继发性帕金森综合征不在保障范围内。

20、严重Ⅲ度烧伤：指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

21、严重原发性肺动脉高压：指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV 级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。

22、严重运动神经元病：是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注3）中的三项或三项以上的条件。

23、语言能力丧失：指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12 个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

24、重型再生障碍性贫血：指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：

①骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；

②外周血象须具备以下三项条件：

A.中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ；

B.网织红细胞＜1%；

C.血小板绝对值≤20×109/L。

25、主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。

26、脑动脉瘤开颅手术：指为治疗脑动脉瘤，实际实施了开颅进行的夹闭、修复或切除病变脑动脉血管的手术。导管及血管内手术不在保障范围内。

27、严重多发性硬化症：指因中枢神经系统脱髓鞘疾病，导致不可逆的运动或感觉功能障碍，临床表现为视力受损、截瘫、平衡失调、构音障碍、大小便机能失调等症状。不可逆指运动或感觉功能障碍初次诊断后需持续180天以上。须由断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列全部条件：

① 明确出现因视神经、脑干或脊髓损伤等导致的上述临床症状；

② 散在的、多样性的神经损伤；

③ 上述临床症状反复发作、恶化及神经损伤的病史纪录。

28、严重系统性红斑狼疮性肾病：系统性红斑狼疮是累及多系统、多器官的具有多种自身抗体的免疫性疾病。系统性红斑狼疮性肾病，又称为狼疮性肾炎，是系统性红斑狼疮累及肾脏，造成肾功能损伤。须经肾脏病理检查或临床确诊，并符合下列WHO 诊断标准定义的Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎。

世界卫生组织（WHO）狼疮性肾炎分型：

Ⅰ型（微小病变型） 镜下阴性，尿液正常

Ⅱ型（系膜病变型） 中度蛋白尿，偶有尿沉渣改变

Ⅲ型（局灶及节段增生型） 蛋白尿，尿沉渣改变

Ⅳ型（弥漫增生型） 急性肾炎伴有尿沉渣改变及／或肾病综合征

Ⅴ型（膜型） 肾病综合征或重度蛋白尿其它类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮，仅累及血液及关节等其它系统的系统性红斑狼疮不在保障范围内。

29、严重重症肌无力：指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，颅神经眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。须满足下列全部条件：

① 经药物或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，丧失正常工作能力；

② 出现眼睑下垂，或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳,或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象；

③ 症状缓解、复发及恶化的交替出现，临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。

30、终末期肺病：指慢性呼吸功能衰竭，须满足下列全部条件：

①肺功能测试其FEV1持续低于0.75升；

②病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗；

③动脉血气分析氧分压低于55mmHg。

注：

1. 肢体机能完全丧失：指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

2. 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失：语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

3. 六项基本日常生活活动：是指（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

4. 永久不可逆：指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。

（十）7种妇科癌症

被保险人初次发生并经二级以上（含二级）医院确诊患原发性卵巢癌、原发性子宫内膜癌、原发性宫颈癌、原发性输卵管癌、原发性阴道癌、子宫肉瘤和原发性乳腺癌七种疾病中的任何一种或者多种，按保险金额给付保险金。

（十一）男性特定部位防癌

特定部位包括：食管、胃、结肠、直肠、肝和肝内胆管、支气管和肺、阴茎、前列腺、睾丸、副睾和精索。

1、人员配备：中标人必须安排合理数量的专职工作人员负责意外伤害、调查、结算和管理以及补充医疗的结算和管理（有专人负责指导偿付办理手续、办理指南、并接收相关资料）。

2、报案调查：设置服务热线，24小时接受理赔报案。参保人在甲方协议医疗机构治疗的，中标人在接到被保险人报案后，2小时内派人进行勘察，特殊情况不超过24小时是，并在5个工作日内出具勘察报告；参保人因意外伤害在甲方非协议医疗机构治疗的，中标人在接到被保险人报案后，在3个工作日内派出人员进行现场查勘或通知乙方异地机构进行异地代勘，在15个工作日内出具勘察报告。

3、报销结算：在协议医院直接结算的意外伤害案件，中标人必须按月与协议医院结算付款，不得无故推迟；在业务经办窗口直接受理的意外伤害案件，必须在30个工作日内完成结算付款。

4、政策宣传：关于意外伤害报案、调查、结算等政策宣传，由中标人负责，医保中心负责进行业务指导。中标人必须加大政策宣传力度，确保意外伤害医保新要求、新流程让参保人充分知晓。

5、投诉处理：对于意外伤害的投诉举报问题，由中标人负责处理。但对于疑难案件，可与医保中心及采购人研究讨论确定。

6、在保险年度范围内发生的理赔项目办理理赔手续的时限延迟半年。

7、其他要求采用协议约定。

1、人员配备：中标人必须安排合理数量的专职工作人员负责意外伤害、调查、结算和管理以及补充医疗的结算和管理（有专人负责指导偿付办理手续、办理指南、并接收相关资料）。

2、报案调查：设置服务热线，24小时接受理赔报案。参保人在甲方协议医疗机构治疗的，中标人在接到被保险人报案后，2小时内派人进行勘察，特殊情况不超过24小时是，并在5个工作日内出具勘察报告；参保人因意外伤害在甲方非协议医疗机构治疗的，中标人在接到被保险人报案后，在3个工作日内派出人员进行现场查勘或通知乙方异地机构进行异地代勘，在15个工作日内出具勘察报告。

3、报销结算：在协议医院直接结算的意外伤害案件，中标人必须按月与协议医院结算付款，不得无故推迟；在业务经办窗口直接受理的意外伤害案件，必须在30个工作日内完成结算付款。

4、政策宣传：关于意外伤害报案、调查、结算等政策宣传，由中标人负责，医保中心负责进行业务指导。中标人必须加大政策宣传力度，确保意外伤害医保新要求、新流程让参保人充分知晓。

5、投诉处理：对于意外伤害的投诉举报问题，由中标人负责处理。但对于疑难案件，可与医保中心及采购人研究讨论确定。

6、在保险年度范围内发生的理赔项目办理理赔手续的时限延迟半年。

7、其他要求采用协议约定。

在本协议履行期间因一方未按照协议约定履行本协议规定的义务从而给另一方造成经济损失的，违约方应承担相应的赔偿责任。

无