武义长幸康复医院涉嫌将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算造成基金损失案

医保执罚决字〔2023〕第2号

被处罚单位（被处罚人）：武义长幸康复医院有限公司

法定代表人（或单位负责人）：费**

执法部门：武义县医疗保障局

做出行政处罚日期：2023年12月5日

主要违法事实：武义长幸康复医院有限公司与参保人张**因2022年1月16日至2022年2月6日期间住院过程中意外伤害发生纠纷。2023年2月23日，武义县人民法院作出了《民事判决书（2022）浙0723民初2399号》判决，武义长幸康复医院有限公司需承担50％的赔偿责任。判决后，武义长幸康复医院有限公司明知张**该次外伤住院存在第三方责任，未主动联系医保部门，也未及时退回已结算不属于医疗保障基金支付范围的医保违规金额，共涉及违规金额人民币*****.56元。

行政处罚种类及依据：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条 “定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：……（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。”作出如下行政处罚：退回不属于医疗保障基金支付范围的医保违规金额*****.56元，并对不属于医疗保障基金支付范围的医保基金结算金额处1.6倍罚款计人民币*****.29元。

行政处罚的履行方式和期限：上述违规金额*****.56元，当事人应当自收到本处罚决定书之日起15日内缴入武义县财政局养老保险账户。上述罚款金额*****.29元，当事人应当自收到缴费通知书之日起15日内缴入指定账户。

救济途径：当事人如不服本处罚决定，可以在收到本决定书之日起60日内向武义县人民政府申请行政复议；也可以在收到本决定书之日起6个月内依法向人民法院起诉，行政复议或行政诉讼期间本行政处罚决定不停止执行。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行。