茶陵县县外就医委托经办服务2024年-2025年合同公告
茶陵县县外就医委托经办服务2024年-2025年合同公告
茶陵县县外就医委托经办服务(2024年-2025年)合同公告
公告日期:2024年02月02日
甲方:茶陵县医疗保障局
乙方:中国人民财产保险股份有限公司株洲市分公司
为维护医保基金安全,加强对我县参保人员在县外就医的监督管理,有效借助第三方机构开展县外就医勘查,经公开招标,确定乙方为茶陵县县外就医服务项目承办方,甲、乙双方本着平等、协商原则,签订本合同。
一、投保人、保险人、被保险人
(一)投保人:甲方为本保险合同的投保人。具有缴纳保险费的义务和考核保险人服务的权利。
(二)保险人:乙方为本保险合同的保险人。负责承办县外就医医疗费用零星报销相关工作。
(三)被保险人:2024年度茶陵县城乡居民和城镇职工基本医疗保险的参保人。
二、合同时间
根据招标文件,本项目服务期限为两年,合同一年一签订,本合同为第一年,时间为2024年01月01日至2024年12月31日止。
三、项目原则
茶陵县县外就医保险项目在县政府领导下开展工作,建立由政府领导、部门监督、商业保险承保、医保局管理的运行体制,坚持公平公正、便民利民、待遇不变、服务优良的原则。
四、保险范围
1.保险范围。县外就医保险项目是指参加茶陵县城镇职工和城乡居民医保的参保人员(含经甲方审核纳入的中途参保人员)在茶陵县县外定点医疗机构就医住院发生的医疗费用,未在就医地直接结算,回到茶陵县申请零星报销的补偿业务,由乙方负责调查、核实、办理。
2.补偿政策。按照国家、湖南省和株洲市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的政策执行。
3.下列医疗费用不纳入县外就医医疗服务项目保险范围:
(1)门诊医疗费用(急诊抢救费用除外);
(2)因意外伤害住院产生的医疗费用;
(3)应由大病保险支付的医疗费用;
(4)不符合国家、湖南省和株洲市基本医疗保险报销政策的费用。
五、保费规模及服务费用
本合同年度保费规模为 1704.26 万元,其中城乡居民为1424.26 万元,城镇职工为 280 万元。服务费用为本合同年度内县外就医医疗费用实际报销规模的4%。
六、项目管理与结算
以医保系统结算时间作为乙方的结算时限,合同到期后次日起,乙方不再受理县外就医医疗费用零星报销申请;合同到期后10日内,由乙方委托茶陵县审计局或第三方机构出具审计报告,双方根据审计报告进行决算。
七、风险分担
每一年度期满后,实行按实结算,结余部分由乙方全额返还甲方基金。乙方综合赔付率超过100%,低于200%部分(含),由甲方进行承担;综合赔付率超过200%的部分,乙方承担10%,其余由甲方承担。综合赔付率=(实际赔款+综合费用)/保费。因政策把握不准、案件理算错误、管理制度松懈等原因造成的损失由乙方承担。
八、保费拨付方式
甲方提取10万元作为质量保证金,双方签订的当年度协议生效后的20个工作日内向乙方支付剩余保费的25%,4个月内拨付剩余保费的50%,7个月内拨付剩余保费的75%,10个月内拨付剩余保费的95%,剩余的5%为质量保证金,本年度合同的最后一个月考核后支付。
九、服务要求
乙方应配置电脑、打印机、复印机、高拍仪、电话等办公设备,提供办公耗材,根据工作需要印制医保政策宣传资料等。同时配备至少1台专用于本项目的勘察巡查车辆。
十、服务流程
受理资料时,如发现参保人或代办人提交的票据、住院病历等资料存在明显问题的,应向参保人或代办人进一步了解情况,对能够确认的违反医保相关法律法规、政策规定的问题,应立即记录,并在2个工作日内向甲方基金监管股移交资料和线索;不能当场确定的,应复印相关资料,联系异地服务网点进行调查,5个工作日内向参保人或代办人反馈信息。
乙方应按照档案保管的要求归档整理和保管所有资料,完成支付后,应将所有资料移交甲方档案室保存。
十一、信息管理
甲方根据工作需要向乙方提供参保人员的相关信息、数据等,根据乙方工作人员的岗位授予相应的医保信息平台操作权限。乙方和乙方工作人员应严格按照《湖南省医疗保障信息平台核心业务经办系统用户操作手册》的要求和流程进行操作,妥善保管工作中知悉的参保人信息,不得用于办理医保业务以外的其他用途和获取利益。
乙方工作人员应保管好自己的账号和密码,只能使用自己的账号登录系统开展工作,对自己账号密码泄漏导致的系统操作行为负责。
十二、监督管理
十三、合同变更
十四、争议处理
十五、其他
甲方:茶陵县医疗保障局 (盖章) | 乙方:中国人民财产保险股份有限公司株洲市分公司(盖章) |
法定代表人(签字): | 法定代表人(签字): |
年 月 日 | 年 月 日 |
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