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新疆维吾尔自治
性院费票据（电子)
票%代码：65060222
票爆号码：0000416247
交款人统一往会信周代码：650102**0734
校经码：a7d090
交款人：陈龙
开票日期：202401-24
项目名称
金级（元）
备注
项目名称
全领（元）
备注
顷日名称
金辆（无）
备注
床位费
49
护理费
54
检查费
2358
治疗费
34
西药费
41.7
中成药费
44
卫生材料费
12.6
化验费
2587
诊察费
24
g(90)
3
全额合计（大写）伍仟贰佰等肆元杂角
(小写)
5204.3
业务流水号：Z00000291143
病所号：0000235859
住院号：7ZY010000235859
住院科利：全科医学科
其
住院时间：20240117-20240120
损缘金须：0.00
补接金孤：0.00
退警金额：0.00
他疗机构型：综合医院
压保臭型：明工基本医疗保险
医保编号：6500000100000000990613社刷：男
2384
信医保统等蒸金支什：3224.83
他支付：0.00
个人账户支付：1979.47
个人见金支付：0.00
息个人自付：0.00
t:1979.47
合同单位：新医保
收找单位（幸）：新强维吾尔白治鞋拥歌
复惊人：
收款人：米沙尔：迪利夏提
乌鲁木齐市城镇职工基本医疗保险住院费用结算单
定点医疗机构信息：H65010300035,新疆维吾尔自治区职业病医院
机构等级：三级甲等
就诊登记号650120240117000463225882
经办时间：2024-01-2412：52：39
人员就医信息
650102***米****
居民身份证
姓名
陈*
证件号码
0734
证件类别
(户口簿)
性别
男
年龄（岁
42
个人编号
65000001000000009906132384
医疗类别普通住院
医保类型
职工基本医疗保险
人员类别
职工在职
特殊人员类型
职务岗位
公务员待遇享受等非公务员
参保地分中心
乌鲁木齐市水磨沟区
入院时间2024-01-17
出院时间
2024-01-20
住院天数3
科别
全科医学科
主诊医师代码D650103005065
主诊医师姓名
王春艳
病种类型疾病诊断病种主要诊断
神经血管性头痛
病种
本次结算信息
项目名称
金额（元）
甲类（元）
乙类（元）】
他（元）
床位费
49.00
49.00
0.00
0.00
0
诊察费
34.00
24.00
0.00
710.90
0
检查费
684.00
21.00
663.00
0.00
0
化验费
2587.00
790.00
1797.00
0.00
0
治疗费
1698.00
4.00
1694.00
0.00
0
护理费
54.00
54.00
0.00
0.00
0
卫生材料费
12.60
12.60
0.00
0.00
0
西药费
41.70
36.20
5.50
0.00
0
中成药费
44.00
44.00
0.00
0.00
0
金额合计
5204.30
1034.80
4159.50
10.00
0
医疗费用总额（元）
自费+超限价自付金额
5204.30
(元)
10.00
医院负担金额（元）
0.00
先行自付金额（元）
500.38
符合范围金额（元）
4693.92
本次支付起付线（元
900.00
账户余额（元）
3888.90
各项基金支出金额
基金支付类型名称
基金支付金额（元）
(元)(3224.83)
职工基本医疗保险统筹基金
3224.83
个人支付金额（元）
个人账户支付金额（元）
1979.47
(1979.47)
个人现金（元）
0.00
账户共济人姓名
账户共济金额（元）
账户共济信息
注：
结算成功！个人余额5868.37：个人支出1979.47：共济支出0
结算操作员：米沙尔·迪利夏
新疆维吾尔自治区第三人民医院
(新疆维吾尔自治区职业病医院)
出院证明书
姓名：陈龙科室：全科医学科床号：69住院号：0000235859
姓名：陈龙
年龄：41岁性别：男民族：汉族
职业：职员
科室：全科医学科床号：69
住址：乌鲁木齐市沙依巴克区西山西街南一巷16号3区33号楼2单元1403号
工作单位：
出院诊断：1、神经血管性头痛2、肝功能不全3、高脂血症4、高型卷胱数靓症
5、维生素D缺乏6、颈椎间盘突出7、右肺胸膜下结节性质
治疗结果：好转
入院日期：2024-01-1711：24
出院日期：2024-01-201
住院天数：3天
出院医嘱：1、低盐低脂饮食。2、继续服药：松龄血脉康胶囊1.5g诞桥伐
他汀钙片10mg每晚1次：肌肉注射维生素D210mg每月一次，3月后复查25羟维
生素D。3、1周后门诊复查血常规、电解质、凝血常规、肝功、肾功、血脂。1月后复查
甲功：3月后复查腹部CT:6月后复查双肺CT、腹部彩超：1年后复查头颅MRI、
颈椎MRI。4、不适我科门诊随诊。
吴冬梅主任医师全科医学专家门诊时间：每周二上午
李婷副主任医师全科医学专家门诊时间：每周三、周五上午
徐雯副主任医师全科医学专家门诊时间：每周一、周四上午
医生办公室电话：0991-7913417
护士办公室电话：0991-7913418
吴冬梅主任医师电话：18999929108
路岩住院医师电话：13199850784
医师签名：
路
/古拉衣木汗
时
间：2024-01-2018：30
第1页
新疆维吾尔自治区第三人民医院
(新疆维吾尔自治区职业病医院)
出院病史总结
姓名：陈龙科室：全科医学科床号：69住院号：0000235859
姓名：陈龙年龄：41岁性别：男民族：汉族
入院日期：2024-01-1711：24
出院日期：2024-01-2013：30
入院诊断：神经血管性头痛？
入院时病史摘要，主要病状与体征：患者中年男性，41岁，无慢性病史。主诉：
反复头痛3月。患者诉近3月无明显诱因反复出现头痛，主要为太阳穴处针刺样
疼痛，每次持续1-2小时后可自行缓解，睡眠差时加重，发作时间、频率不固定，
常感全身乏力，否认头晕、视物旋转、视物模糊、恶心、呕吐、反酸、烧心、心慌、
胸闷、气短、腹痛、腹泻，今日为进一步诊治就诊我院，门诊“头痛待查”收住我科。
体格检查：体温：36.3℃脉搏：75次/分呼吸：18次/分血压：153/95mml1g.神
志清，精神可，步入病区，步态平稳，查体配合，对答切题，言语清晰。额纹对称，
眼脸正常。鼻唇沟对称，口唇无发绀。双肺呼吸音清，未闻及王湿性啰音。心率
75次/分，律齐，P2=A2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂
腹款，及异常包块，
腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛
纯欠，四肢肌
力5级，肌张力正常。双下肢无水肿。
出院诊断：1、神经血管性头痛2、肝功能不全3、高脂面症4
班复酸血症
5、维生素D缺乏6、颈椎间盘突出7、右肺胸膜下结节性质
查8脂舫肝
病程及治疗经过：患者入院后完善相关检查明确诊断，治疗调以
改善头痛、
补充维生素D等对症治疗，目前病情恢复平稳，在院无特殊治疗，今日准予出
院。
药物过敏（请用红笔写）：否认
重要检验结果（包括入院时及复查和出院时至少三次）：全血细胞计数十五分类：
红细胞压积HCT:5l.0%↑；血流变：全血低切粘度mPsl:25.12↑，全血中切粘度
mPas50:5.81↑，全血高切粘度mPas200:4.83↑，红细胞压积(%)XXBYJ:
0.51↑：血清果糖胺测定+血糖测定+血清淀粉酶测定+血同型半胱氨酸测定+心肌
酶（少AST)+超敏C反应蛋白测定+肾功全项+电解质+恶性肿瘤特异生长因子
(TSGF)测定+肝功全项+血脂全项：胱抑素CCYSC:1.10mg/L↑，丙氨酸氨基转移
酶ALT:7OU/L↑，ALT/AST ALT/AST:2.69↑，间接胆红素IBIL:
13.60μmol/L↑，甘油三脂TG:2.21mmol/L↑，总胆固醇CH0:6.37mmo1/L↑，低密度
脂蛋白胆固醇LDL-C:4.52mmol/L↑，载脂蛋白B ApoB:1.52g/L↑，脂蛋白a
LPa:315mg/九↑，同型半胱氨酸Hcy:18.2μmol/L↑，肾小球滤过率eGFR:71.74mL/
(min×1.73m2)↓：甲状旁腺激素测定+男肿标筛查+甲功全项：促甲状腺素受体抗
体A-TSHR:1.93IU/L↑25羟维生素D测定：6.25ng/mL↓凝血七项、降钙素原全定
量检测、血清肌钙蛋白【测定、白介素6、尿液分析+镜检、粪便常规，均未见异常
T、B、NK淋巴细胞亚群检测：B淋巴细胞百分比：21.26%↑，NK细胞百分比NK
%:2.38%!,辅助/诱导T淋巴细胞比值CD4+T/CD8+T:1.15↓，NK细胞计数NK#:
53/μ1↓。
X线检查、心电图、超声检查、活体组织检查结果：心电图：窦性心律。彩超甲状腺
常规检查：甲状腺目前未见明显异常。彩超心脏常规检查（成人）：左室舒张功能减
低：二尖瓣少量返流：三尖瓣少量返流。头部MRI平扫+弥散成像(DWI)、颈椎
MRI、腰椎MRI:颈椎骨质增生：颈3-4、颈5-6椎间盘略突出：右侧基底节区异常信
号，考虑V-R间隙可能：DWI序列脑实质未见明显异常高信号：左侧上领窦炎：腰椎
新疆维吾尔自治区第三人民医院
(新疆维吾尔自治区职业病医院)
出院病史总结
姓名：陈龙科室：全科医学科床号：69住院号：0000235859
骨质增生：腰5-骶1椎间盘轻度膨样政变。双肺CT平扫：右肺上叶胸膜下小结
节灶，随诊。附见：扫及脂肪疗呃类圆形低密度灶，内夹杂少许稍高密度，
建议进一步检查。彩超腹部革规检查：1脂肪心
胆囊壁粗糙3.胰、脾、双肾目前
未见明显异常。
出院时情况及出院建议：患
效头晕、视物旋转、视物模糊、恶心、
呕吐、反酸、烧心、心慌、胸心
永搏：80次/分，呼吸>泻，饮食及睡眠可查
江压：121/67mmlg,神志：清楚，精
神：可。查体配合，对答切题，言语清晰。额纹对称，眼脸正常。鼻唇沟对称，口唇无
发绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐。腹软，无压痛、
反跳痛。双下肢无水肿。
出院医嘱：1、低盐低脂饮食。2、继续服药：松龄血脉康胶囊1.5g每日三次：瑞舒伐
他汀钙片10mg每晚1次：肌肉注射维生素D210mg每月一次，3月后复查25羟维
生素D3、1周后门诊复查血常规、电解质、凝血常规、肝功、肾功、血脂。1月后复查
甲功：3月后复查腹部CT:6月后复查双肺CT、腹部彩超：1年后复查头颅MR1、
颈椎MRI。4、不适我科门诊随诊。
吴冬梅主任医师全科医学专家门诊时间：每周二上午
李婷副主任医师全科医学专家门诊时间：每周三、周五上午
徐雯副主任医师全科医学专家门诊时间：每周一、周四上午
医生办公室电话：0991-7913417
护士办公室电话：0991-7913418
吴冬梅主任医师电话：18999929108
路岩住院医师电话：13199850784
医师签名：
洛
/古拉衣木汗
新疆维吾尔自治区第三人民医院
住院费用详单
悲者：陈龙
住院号：ZY010000235859
忠者类别：新医保
费用总额：5204.30元
入院时间：2024-01-1710：52：26
出院时间：2024-01-2016：46：22
住院天数：3天
入院科室：全科医学科
出院科室：全科医学科
项目名称
规格
单位
单价
数量金额医保等级
抗甲状腺球蛋白抗体测定(TGAb)
38.0000
1
38.00
乙类
癌胚抗原测定(CEA)
次
43.0000
1
43.00乙类
甲胎蛋白测定(AFP)
43.0000
1
43.00
乙类
总前列腺特异性抗原测定(TPSA)
次
60.0000
1
60.00
乙类
神经元特异性烯醇化商测定(SE)
次
690000
1
68.00
乙类
糖类抗原测定
204.00
乙类
鳞状细胞癌相关抗原测定(SCC)
次
8.0000
68.00
乙类
降钙素原全定量检测
项
28.Q000
128.00
乙类
螺旋CT单次多排扫描
每部
218.00
乙类
静脉血栓风险评估
次
20.00
20.00
乙类
抗甲状腺过氧化物酶抗体测定(TPOAb)
项
47.0000
47.00
乙类
共振平扫（场强≥3,0T)
每部位
5
1674.00
乙类
省际联盟/璃舒伐他汀钙片
10mg*28片/盒
片
5.5000
28
5.50
乙类
乙类小计：
4159.50
总计：
5204.30
第3页，共3页