序 号

名 称

规 格

单 位

1

0-6岁儿童专用

60克或70克

本

2

0-6岁济宁市任城区家庭医生签约文书

60克或70克

本

3

12-30月龄儿童健康检查记录表

60克或70克

本

4

1—2岁儿童健康检查记录表

60克或70克

本

5

1-8月龄儿童健康检查记录表

60克或70克

本

6

1岁以内儿童健康检查记录表

60克或70克

本

7

2型糖尿病随访

60克或70克

本

8

3-6岁儿童健康检查记录表

60克或70克

本

9

6-18月龄儿童中医药健康管理服务记录表

60克或70克

本

10

65岁以上老年人查体表

60克或70克

本

11

65岁以上老年人登记表

60克或70克

本

12

II型糖尿病患者随访服务记录表

60克或70克

本

13

MRI会诊申请单

60克或70克

本

14

PICC换药登记

60克或70克

本

15

PICC置管登记

60克或70克

本

16

X线检查登记本

60克或70克

本

17

X线拍片检查申请单

60克或70克

本

18

X线透视检查申请单

60克或70克

本

19

病房检验报告单

60克或70克

本

20

病理检查申请单

60克或70克

本

21

病理检查送检单

60克或70克

本

22

病人信息登记

60克或70克

本

23

病人一览表

100个

捆

24

病人转科交接

60克或70克

本

25

病员费用通知单

60克或70克

本

26

病员检查证明

60克或70克

本

27

产后42天健康检查记录表

60克或70克

本

28

产后访视记录

60克或70克

本

29

肠镜检查知情同意书

60克或70克

本

30

肠镜清洗消毒记录本

60克或70克

本

31

超声诊疗申单（妇)

60克或70克

本

32

超声诊疗申请单

60克或70克

本

33

城镇基本医疗保险住院审批表

60克或70克

本

34

床单位终末消毒登记表

60克或70克

本

35

床头牌

100张

本

36

第1次产前随访服务记录表

60克或70克

本

37

第2-5次产前随访服务记录表

60克或70克

本

38

电子胃镜检查通知单

60克或70克

本

39

跌倒坠床评估护理记录单

60克或70克

本

40

毒麻精神药品交接本

60克或70克

本

41

防风汤袋

个

42

分时段预约登记本

60克或70克

本

43

妇产科住院患者护理单

60克或70克

本

44

负压吸引机房运行记录本

60克或70克

本

45

感染管理小组工作手册

60克或70克

本

46

高血压高危人群干预调查与随访记录表

60克或70克

本

47

高血压患者随访表

60克或70克

本

48

高血压患者随访服务表

60克或70克

本

49

高血压患者中医健康管理随访服务记录表

60克或70克

本

50

高血压随访

60克或70克

本

51

高压氧申请单

60克或70克

本

52

高压氧治疗登记本

60克或70克

本

53

个人基本信息表

60克或70克

本

54

骨髓检查申请单

60克或70克

本

55

冠心病患者随访表（社区卫生服务）

60克或70克

本

56

冠心病随访表

60克或70克

本

57

红头文件

60克或70克

本

58

护理交班报告本

60克或70克

本

59

护理交班报告单

60克或70克

本

60

护理质量持续改进汇报书

60克或70克

本

61

护理质量检查记录

60克或70克

本

62

护士长工作手册

60克或70克

本

63

化学消毒剂使用管理登记本

60克或70克

本

64

化验单回报粘贴纸

60克或70克

本

65

化验登记本

60克或70克

本

66

患者满意度随机调查记录表

60克或70克

本

67

患者转科交接登记本

60克或70克

本

68

会议记录本

60克或70克

本

69

基本公共卫生服务项目免费健康服务卡

60克或70克

本

70

急救药品使用登记本

60克或70克

本

71

急救药品物品交接本

60克或70克

本

72

急救中心调试登记本

60克或70克

本

73

急诊病人护理交接记录单

60克或70克

本

74

急诊门诊登记本

60克或70克

本

75

急诊门诊缴费单

60克或70克

本

76

急诊门诊留观病人登记本

60克或70克

本

77

急诊内科住院患者护理单

60克或70克

本

78

急诊手术患者交接单

60克或70克

本

79

疾病筛查登记本

60克或70克

本

80

家庭医生签约合约文书

60克或70克

本

81

家庭医生式服务协议书

60克或70克

本

82

检查治疗记账互认单

60克或70克

本

83

检验耗材冷藏箱温度检测本

60克或70克

本

84

健康体检报告袋

60克或70克

个

85

健康体检表

60克或70克

份

86

健康宣教登记本

60克或70克

本

87

结肠镜检查告知

60克或70克

本

88

结肠镜检查申请单

60克或70克

本

89

结核病常规检查知情书

60克或70克

本

90

结核病筛查须知

60克或70克

本

91

结核菌素试验报告单

60克或70克

本

92

结核菌素试验须知

60克或70克

本

93

禁食标签

不干胶

张

94

居民健康档案封皮

份

95

居民健康档案转档申请表

60克或70克

本

96

居民死亡医学证明书

60克或70克

本

97

康复医学科门诊缴费单

60克或70克

本

98

抗结核化疗知情同意书

60克或70克

本

99

空气消毒机使用管理登记本

60克或70克

本

100

口头医嘱执行登记本

60克或70克

本

101

老年人济宁市任城区家庭医生签约文书

60克或70克

本

102

老年人生活自理能力评估表

60克或70克

本

103

老年人中医药健康管理服务记录表

60克或70克

本

104

临床检验手册

60克或70克

本

105

临床输血标本双签收本

60克或70克

本

106

临床输血观察单

60克或70克

本

107

临床输血申请单

60克或70克

本

108

临床输血申请记录本

60克或70克

本

109

螺旋CT检查申请单

60克或70克

本

110

麻醉复苏单

60克或70克

本

111

麻醉记录单

60克或70克

本

112

麻醉精神药品管理登记本

60克或70克

本

113

麻醉科术前麻醉计划

60克或70克

本

114

麻醉术后访视记录

60克或70克

本

115

麻醉术前访视记录

60克或70克

本

116

麻醉药品第一类精神药品使用专册

60克或70克

本

117

麻醉药品精神药品知情同意书

60克或70克

本

118

每周排班表

60克或70克

本

119

门诊病人登记

60克或70克

本

120

门诊病人满意度调查表

60克或70克

本

121

门诊处方笺（麻、精一）

60克或70克

本

122

门诊处方笺-儿科

60克或70克

本

123

门诊处方笺-急诊

60克或70克

本

124

门诊处方笺-精二

60克或70克

本

125

门诊处方笺-普通

60克或70克

本

126

门诊检验报告单

60克或70克

本

127

门诊麻醉记录单

60克或70克

本

128

门诊收费单

60克或70克

本

129

门诊中药处方笺

60克或70克

本

130

免费查体通知

60克或70克

张

131

内镜检查病人登记本

60克或70克

本

132

内镜室急救药品物品交接单

60克或70克

本

133

配电室值班记录本

60克或70克

本

134

普外、泌尿外科护理单

60克或70克

本

135

青霉素不干胶贴

不干胶

张

136

全身麻醉知情同意书

60克或70克

本

137

任城区人民医院复诊单

60克或70克

本

138

任城区人民医院转诊单

60克或70克

本

139

任城区社区居民健康管理随访表

60克或70克

本

140

入院护理评估单

60克或70克

本

141

社区2型糖尿病患者随访登记本

60克或70克

本

142

社区门诊病历

60克或70克

张

143

社区门诊日志登记本

60克或70克

本

144

社区门诊治疗本

60克或70克

本

145

实施高压氧治疗知情同意书

60克或70克

本

146

食源性疾病病例监测信息表

60克或70克

本

147

适龄妇女健康体检表

60克或70克

本

148

手术清点记录

60克或70克

本

149

授权委托书

60克或70克

本

150

输血科储发血明细表

60克或70克

本

151

输液登记本

60克或70克

本

152

死亡病历讨论记录本

60克或70克

本

153

糖尿病饮食贴

不干胶

张

154

特别护理单

60克或70克

本

155

特种设备巡检及保养记录

60克或70克

本

156

疼痛评估及护理记录单

60克或70克

本

157

体温记录表（新）

60克或70克

本

158

体温记录单（新）

60克或70克

本

159

通知

60克或70克

本

160

托幼机构集体儿童免费健康检验通知书

60克或70克

本

161

托幼机构集体儿童免费健康体验报告单

60克或70克

本

162

危急值报告登记本

60克或70克

本

163

危重病人抢救登记本

60克或70克

本

164

危重患者护理记录单

60克或70克

本

165

危重疑难病例讨论记录

60克或70克

本

166

维修班维修记录本

60克或70克

本

167

卫生处置登记本

60克或70克

本

168

卫生从业人员健康体检表

份

169

胃镜检查申请单

60克或70克

本

170

胃镜检查知情同意书

60克或70克

本

171

胃镜清洗消毒记录本

60克或70克

本

172

温馨提示

60克或70克

本

173

细胞学检查申请单

60克或70克

本

174

消化科急救药品交接本

60克或70克

本

175

消化内镜检查治疗登记本

60克或70克

本

176

消化内科高危药品交接本

60克或70克

本

177

消化内科健康教育实施单

60克或70克

本

178

消化内科药品物品交接本

60克或70克

本

179

心电图申请单

60克或70克

本

180

心电图粘贴单

60克或70克

本

181

新生儿家庭访视记录表

60克或70克

本

182

新生儿体温记录单

60克或70克

本

183

新生儿听力筛查登记簿

60克或70克

本

184

新生儿听力筛查复查通知书

60克或70克

本

185

血液病实验室检查报告

60克或70克

本

186

血液一科药品物品交接本

60克或70克

本

187

压疮高风险评估护理记录单

60克或70克

本

188

药袋

口服药袋

个

189

药品记帐单

60克或70克

本

190

液基细胞学检测申请单

60克或70克

本

191

医保办市内转诊转院备案表

60克或70克

本

192

医保办温馨提示

60克或70克

本

193

医疗保险意外伤害审批表

60克或70克

本

194

医疗废物袋封口标签

不干胶

张

195

医疗废物交接记录本

60克或70克

本

196

医疗垃圾封口标签

不干胶

张

197

医疗设备巡检及保养记录

60克或70克

本

198

医疗设备巡检记录表

60克或70克

本

199

医疗质量与安全检查汇报记录单

60克或70克

本

200

医生值班交接班记录

60克或70克

本

201

医院卫生学监测登记本

60克或70克

本

202

医嘱查对登记本

60克或70克

本

203

育龄妇女健康查体簿

60克或70克

本

204

育龄期更年期妇女健康评价表

60克或70克

本

205

院前急救病历

60克或70克

份

206

院前急救登记本

60克或70克

本

207

院前急救护送病员知情同意书

60克或70克

本

208

中心供氧室交接班记录本

60克或70克

本

209

中药处方笺

60克或70克

本

210

中药袋

大，中，小

个

211

重病人床边护理记录单

60克或70克

本

212

重性精神病患者随访表

60克或70克

本

213

重性精神疾病患者个人信息补充表

60克或70克

本

214

重性精神疾病患者评估表

60克或70克

本

215

重性精神疾病患者随访服务记录表

60克或70克

本

216

重症医学科护理记录

60克或70克

本

217

住院病历质量评估表

12

本

218

住院病历质量评估表

34

本

219

住院病人惠民补助表

60克或70克

本

220

住院病人减帐凭证

60克或70克

本

221

住院病人满意度调查表

60克或70克

本

222

住院病人入院证

60克或70克

本

223

住院患者护理计划健康教育实施单

60克或70克

本

224

住院须知及身份证核定表

60克或70克

本

225

住院治疗费用结算协议书

60克或70克

本

226

紫外线灯管使用管理登记本

60克或70克

本

227

自愿接受肺结核管理知情书

60克或70克

本

228

阻滞麻醉知情同意书

60克或70克

本