说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般金融借款合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 股份有限公司□ 上市公司□ 其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ （控股□ 参股□ ）民营□

原告（自然人）

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位： 职务： 联系电话：

代理权限：一般授权□ 特别授权 □

无□

送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是□ 方式：短信 微信 传真 邮箱

其他

否□

被告（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 股份有限公司□ 上市公司□ 其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ （控股□ 参股□ ）民营□

被告（自然人）

姓名：

性别：男□女□

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

第三人（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 股份有限公司□ 上市公司□ 其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ （控股□ 参股□ ）民营□

第三人（自然人）

姓名：

性别：男□女□

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.本金

截至 年 月 日止，尚欠本金 元（人民币，下同；如外币需特别注明）；

2.利息（复利、罚息）

截至 年 月 日止，欠利息 元、复利 元、罚息（违约金） 元； 计算方式：

是否请求支付至实际清偿之日止：是□否□

3.是否要求提前还款或解除合同

是□ 提前还款（加速到期）□/解除合同□

否□

4.是否主张担保权利

是□ 内容：

否□

5.是否主张实现债权的费用

是□ 明细：

否□

6.其他请求

7.标的总额

8.请求依据

合同约定：

法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□ 合同条款及内容：

无□

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□ 保全法院： 保全时间：

否□

申请诉讼保全：是□

否□

事实和理由

1.合同签订情况（名称、编号、签订时间、地点等）

2.签订主体

贷款人：

借款人：

3.借款金额

约定：

实际发放：

4.借款期限

是否到期： 是□ 否□

约定期限： 年 月 日起至 年 月 日止

5.借款利率

利率□ %/年（季/月）（合同条款：第 条）

逾期上浮□ %/年（合同条款：第 条）

复利□ （合同条款：第 条）

罚息（违约金）□ %/年（合同条款：第 条）

6.借款发放时间

年 月 日， 元。

7.还款方式

等额本息□

等额本金□

到期一次性还本付息□

按月计息、到期一次性还本□

按季计息、到期一次性还本□

按年计息、到期一次性还本□

其他□

8.还款情况

已还本金： 元

已还利息： 元，还息至 年 月 日

9.是否存在逾期还款

是□ 逾期时间： 至今已逾期

否□

10.是否签订物的担保（抵押、质押）合同

是□ 签订时间：

否□

11.担保人、担保物

担保人：

担保物：

12.是否最高额担保（抵押、质押）

是□

否□

担保债权的确定时间：

担保额度：

13.是否办理抵押、质押登记

是□ 正式登记□

预告登记□

否□

14.是否签订保证合同

是□ 签订时间： 保证人：

主要内容：

否□

15.保证方式

一般保证 □

连带责任保证□

16.其他担保方式

是□ 形式： 签订时间：

否□

17.其他需要说明的内容（可另附页）

18.证据清单（可另附页）