序号

项目名称

单位

规格

纸质标准

备注

单价（元）

下浮百分数

服务

成交供应商

成交供应商地址

1

住院病人须知

本

A4

双胶纸/80g

双面

4.90

30%

履行期限两年

于都县贡江印刷商贸有限公司

于都县贡江镇北门街72号

2

住院患者护理安全告知书

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

3

导管评估监控记录单

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

4

住院患者自理能力评定表

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

5

一般检查报告粘贴纸

本

A4

双胶纸/80g

单面

4.90

6

特殊检查报告粘贴纸

本

A4

双胶纸/80g

单面

4.90

7

病理检查申请单

本

A4

双胶纸/80g

双面

4.90

8

产前筛查专用申请单

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

9

护理记录单

本

A4

双胶纸/80g

双面

4.90

10

患者授权委托书

本

A4

双胶纸/80g

单面

4.90

11

未成年人就医委托书

本

A4

双胶纸/80g

单面

4.90

12

有创性诊断、治疗操作（包括内外科）同意书

本

A4

双胶纸/80g

单面

4.90

13

拒绝医疗同意书（成年人）

本

A4

双胶纸/80g

单面

4.90

14

拒绝医疗同意书（未成年人）

本

A4

双胶纸/80g

单面

4.90

15

内窥镜检查知情同意书

本

A4

双胶纸/80g

单面

4.90

16

眼科植入手术治疗知情同意书

本

A4

双胶纸/80g

单面

4.90

17

口腔科治疗知情同意书

本

A4

双胶纸/80g

单面

4.90

18

产科知情同意书

本

A4

双胶纸/80g

双面

4.90

19

产科手术知情同意书

本

A4

双胶纸/80g

双面

4.90

20

引产登记表

本

A4

双胶纸/80g

单面

4.90

21

分娩记录

本

A4

双胶纸/80g

双面

4.90

22

产程记录单

本

A4

双胶纸/80g

单面

4.90

23

产后记录单

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

24

新生儿记录单

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

25

手术知情同意书

本

A4

双胶纸/80g

双面

5.60

26

新生儿住院患儿身份确认书

本

A4

双胶纸/80g

双面

5.60

27

分级诊疗转诊单

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

28

麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

29

手术记录单

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

30

会诊记录

本

A4

双胶纸/80g

单面

4.90

31

病危通知单

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

32

催产素应用产程观察表

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

33

产妇产后12小时监护记录单(4)

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

34

抗癌药物治疗知情同意书

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

35

剖宫产手木记录

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

36

新生儿遗传代谢病筛查告知书

本

A4

双胶纸/80g

双面

5.60

37

分娩记录单

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

38

新生儿听力筛查告知书

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

39

使用高额诊疗项目知情同意书

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

40

新生儿听力筛查知情同意书

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

41

患者转科护理交接单

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

42

新生儿查房记录

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

43

高压氧治疗记录单

本

A4

双胶纸/80g

双面

5.60

44

施行高压氧治疗知情同意书

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

45

母乳喂养记录

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

46

患者入院护理评估单

本

A4

双胶纸/80g

单面

4.90

47

母乳喂养告知书

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

48

护理记录单（泌尿外科）

本

A4

双胶纸/80g

双面

5.60

49

新生儿护理记录单

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

50

神经外科护理记录单

本

A4

双胶纸/80g

双面

5.60

51

分娩监护镇痛仪知情同意书

本

A4

双胶纸/80g

双面

5.60

52

医患交流记录

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

53

输注血液、血液制品知情同意书

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

54

新生儿氧疗知情同意书

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

55

腹腔镜妇科病历

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

56

腹腔镜胆囊手术病人病例

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

57

腹腔镜手术签字书

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

58

死亡通知书

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

59

重症监护病房（ICU）住院须知

本

A4

双胶纸/80g

双面

5.60

60

皮肤情况报告表

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

61

保护性约束评估表

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

62

住院病人压疮评估及护理措施计划

本

A4

双胶纸/80g

双面

5.60

63

住院病人跌倒/坠床评估及护理措施计划

本

A4

双胶纸/80g

双面

5.60

64

临床应用特殊使用级抗菌药物申请表

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

65

临床应用限制使用级抗菌药物申请表

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

66

手术患者交接记录单

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

67

ICU患者入院护理评估单

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

68

深静脉穿刺术知情同意书

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

69

入住重症监护室（ICU）告知书

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

70

血气分析报告粘帖纸

本

A4

双胶纸/80g

双面

5.60

71

新生儿监护病房入院病情与治疗告知书

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

72

病危病重通知书

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

73

新生儿入院告知书

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

74

早产儿病情与治疗知情同意书

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

75

新生儿重症监护记录

本

A4

双胶纸/80g

双面

5.60

76

TCB监测记录单

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

77

新生儿入院评估单

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

78

麻醉记录单

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

79

植入或介入类医疗器械使用记录

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

81

宫内节育器取出术记录表

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

82

于都新型农村合作医疗参合人员意外伤害报账审批表

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

83

于都县城镇居民医疗保险住院参保人员意外伤害报告表

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

84

宫内节育器放置术记录表

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

85

负压吸宫、钳刮术手术记录

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

86

药物流产记录表

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

87

利凡诺羊膜腔注射引产记录表

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

88

孕产妇保健记录单

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

89

输卵管结扎手术记录表

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

90

重症监护室目标性监测登记表

本

A3

双胶纸/80g

单面

5.60

91

ICU护理记录单

本

A3

双胶纸/80g

双面

5.60

92

城镇医保县内转诊转院申报申请表

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

93

医保统筹地区内转诊转院申报申请表

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

94

医保统筹地区外转诊转院申报申请表

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

95

居民死亡医学证明书

本

A4

双胶纸/80g

单面

5.60

96

死亡病例讨论登记表（包封面）

本

21×27

双胶纸/80g

双面

8.40

97

值班医师交接班登记表（包封面）

本

21×27

双胶纸/80g

双面

8.40

98

疑难病例会诊、讨论登记表（包封面）

本

21×27

双胶纸/80g

双面

8.40

99

危重病人抢救登记表（包封面）

本

21×27

双胶纸/80g

单面

8.40

100

护理日夜交接班报告（包封面）

本

21×27

双胶纸/80g

单面

6.30

101

病人出入院登记（包封面）

本

21×27

双胶纸/80g

单面

6.30

102

门诊工作日志（包封面）

本

21×27

双胶纸/80g

单面

8.40

103

出入院病人随访登记本（包封面）

本

21×27

双胶纸/80g

双面

8.40

104

江西省农村孕产妇转院分娩补助经费（包封面）

本

19X8.7

双胶纸/80g

三联单

3.50

105

医疗废物登记本（包封面）

本

21X14

双胶纸/80g

单面

4.20

106

临床路径管理小组活动记录本（包封面）

本

14X21

双胶纸/80g

单面

9.80

107

住院时间超过30天患者管理登记本（包封面）

本

21×27

双胶纸/80g

单面

6.30

108

物资请领申请表（包封面）

本

21×27

双胶纸/80g

单面

6.30

109

医技科室“危急值”报告登记本（包封面）

本

21×27

双胶纸/80g

单面

6.30

110

临床路径效果评价表（包封面）

本

21×27

双胶纸/80g

单面

21.0

111

临床路径病例登记表

本

21×27

双胶纸/80g

单面

21.0

112

诊断证明书（包封面）

本

12X25

双胶纸/80g

单面

5.60

113

传染病登记本（包封面）

本

21 X27

双胶纸/80g

单面

5.60

114

医疗保险参保人员转诊转院审批表

本

A4

打字纸/28g

单面

4.20

115

医疗保险参保人员继续住院审批表

本

A4

打字纸/28g

单面

4.20

116

医疗保险参保人员特殊检查（治疗）审批表

本

A4

打字纸/28g

单面

4.20

117

信纸（大）

本

19.5×27

打字纸/28g

单面

3.92

118

用料计划申报表

本

19.5×27

双胶纸/80g

单面

4.20

119

120救护中心院前急救病历

本

19.5×27

双胶纸/80g

单面

4.20

120

公民互助献血告知书

本

19.5×27

双胶纸/80g

单面

5.60

121

于都医疗对象目录外药品、特殊检查、特殊材料和特殊治疗知情同意书

本

19.5×27

双胶纸/80g

单面

5.60

122

医疗对象住院委托书

本

19.5×27

双胶纸/80g

单面

5.60

123

于都县新农合入院登记、出院补偿须知

本

19.5×27

双胶纸/80g

单面

5.60

124

新农和慢性病申请审批表

本

19.5×27

双胶纸/80g

单面

5.60

125

城镇医疗保险参保人员县内入院审批表

本

A4

打字纸/28g

单面

4.20

126

城镇医保非第三人原因外伤住院审批表

本

A4

打字纸/28g

单面

4.20

127

床位卡

本

5.5×4

单面

2.52

128

内服药袋

个

7.4×9.5

60g

单面

0.056

129

门诊部手术换药材料费

本

8.1×17.6

28g

单面

2.52

130

血库收费存根

本

10.6×18.1

28g

单面

3.50

131

住院证

本

12.4×17.4

80g

单面

3.50

132

电子结肠镜检查治疗预约单

本

13.1×19.1

80g

单面

4.20

133

财产物资报废单

本

21×10.7

28g

1式3份

7.00

134

财产物资调拨单

本

21×10.6

28g

1式4份

7.00

135

手术通知单

本

36.2×9.3

80g

单面

8.40

136

夜班（营养）报销单

本

19.3×10.6

28g

单面

4.20

137

肺结核可疑者、肺结核病人转诊单

本

19.2×12.6

60g

三联单

4.20

138

处方笺（普通处方）

本

10.5×19.3

80g

单面

2.80

139

处方笺（儿科处方）

本

10.6×19.2

60g

单面

2.80

140

麻醉药品注射卡

本

17.5X9.5

80g

单面

4.20

141

医院检验单

本

21.3×9.5

80g

单面

4.20

142

精神药品专用（精二）处方笺

本

21×14.5

80g

单面

4.20

143

麻醉药品专用（麻、精一）处方笺

本

21×14.5

80g

单面

4.20

144

高压氧治疗通知单

本

19×13

80g

单面

4.20

145

病人出院通知单

本

17.5×12.5

80g

单面

4.20

146

输液记录表

本

19×13

80g

双面

4.20

147

手术包物品基数单

本

14.4X21

60g

单面

4.20

148

新生儿奶量、出量记录单

本

14.4X21

80g

单面

4.20

149

陪护床核对单

本

13X9

80g

双联单

2.80

150

领料单

本

17.5X9.5

80g

三联单

7.00

151

治疗饮食通知单

本

21X14.5

80g

单面

4.20

152

病历本

本

14.2×21.1

80g

0.63

153

病案封面

本

21X29.8

60g

0.812

154

儿保手册

本

14.2×21.1

全彩印

1.358

155

压疮风险告知书

本

80g

13.72

156

住院患者延续护理登记本

本

80g

双面

13.72

157

病人就诊卡信息登记

本

3.92