邵阳市双清区城乡居民无责任意外伤害保险补偿经办服务项目合同公告

公告日期:2017年11月10日

政府采购编号：双清财采计[2017]000017

甲方：邵阳市双清区城乡居民医保管理服务中心

乙方（中标供应商）：中国太平洋人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司

根据《中华人民共和国社会保险法》、《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（湘政发〔2016〕14号）、《邵阳市人民政府关于印发<邵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则>的通知》（市政发[2017]3号）和《邵阳市双清区人力资源部和社会保障局关于做好2017年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（双人社

发[2017]22号）等文件精神，邵阳市双清区城乡居民无责任意外伤害保险补偿经办服务项目通过政府采购公开招标，乙方成为中标供应商。甲、乙双方本着平等协作和诚实信用的原则，经协商一致，就本项目的相关事宜签订如下合同：

第一章 投保人、保险人、被保险人

第一条 甲方为投保人，统一负责利用全区城乡居民基本医疗保险基金为被保险人向乙方购买无责任意外伤害保险。

乙方为保险人，负责承办邵阳市双清区城乡居民无责任意外伤害保险，负责对参保的城乡居民无责任意外伤害事件进行查勘、核实、支付、归档、协调和回访等具体工作。并按照国家和省、市相关政策和本合同条款履行保险责任。

被保险人为当年度参加双清区城乡居民基本医疗保险并足额缴纳保险金的所有城乡居民。

第二章 服务期限

第二条乙方的服务期限原则上为三年，最多不超过三年，合同一年一签，服务期限从2018年1月1日开始。因政策等因素有调整的，以补充合同为准。合同内容可由双方根据实际情况协商调整，除必须提前终止或解除合同的情形外，保险年度内双方均不得提前终止合同。甲方为被保险人投保的年度与乙的服务期限一致，以入院时间为准，按服务年度进行核算，补偿受理截止时间为一个服务年度结束后后2月最后一个工作日。

第三章 保险费

第三条 2018年度双清区城乡居民无责任意外伤害保险补偿费总额为350.7

万元（根据乙方的中标价格确定）。其中无责任意外伤害保险补偿基金为329.3万元，经办管理服务费为21.4万元（根据乙方的中标价格确定）。在当年度合同期满前，根据当年度实际补偿费用对下年度的补偿基金及经办管理服务费用进行合理评估，采购人和中标人双方友好协商确定下年度的额度，并通过区财政部门审核同意。其中经办管理服务费根据2017年度的中标比率确定，因2017年度即将过完，经局领导研究同意从2018年1月1日起经办双清区城乡居民医保服务。

第四条拨付金额以补偿费总额为标准，签订合同后，每个年度按三次划拨。在双方协议生效之日起7日内拨付统筹基金总额的50%，六个月后划拨统筹基金总额的40%，年终按协议支付剩余的10%。

第五条 无责任意外伤害保险补偿基金按有关政策规定实行单独核算，由甲方向区财政部门按本合同第四条约定申请，并及时、足额拨付乙方。

第四章 保险责任

第六条 乙方按照《邵阳市双清区人力资源部和社会保障局关于做好2017年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（双人社发[2017]22号）规定的保险范围、待遇标准等向被保险人承担赔付责任。具体如下：

（一）起付线及补偿标准。2018年邵阳市双清区城乡居民无责任意外伤害保险统一按照医院级别计算起付线。报销比例为政策内报销按医院级别报销，年度限额补偿9000元。

（二）无责任意外伤害医疗费用报销范围。双清区城乡参保居民在日常生产、生活中遭受的无责任意外伤害事故，且非他人原因（即无责任方）发生的伤害等住院产生的政策范围内的医疗费用纳入报销范围，凡城乡居民基本医疗保险不予报销的费用不纳入报销范围。所有用药范围和诊疗项目范围统一按照城乡居民基本医疗保险的相关文件规定执行。

第七条 为加强乙方的责任和工作积极性，建立无责任意外伤害保险奖励机制。年度保费结余的，按节余保费的20%给付保险公司奖励性工作经费，其余节余基金全额返回双清区城乡居民医疗基金。年度保费亏损，由乙方承担亏损总额的30%，双清区城乡居民医保基金承担70%。

第五章 保险赔付办理

第八条 报销程序：

1、在市城区内城乡居民医保协议医院住院的，由医院城乡居民医保中心（科）或患者本人（或家属）在参保患者入院24小时内向乙方报案，符合报销条件的参保患者出院后二个月内凭住院资料到乙方办理报销手续。

2、在市城区外医院住院的，必须由本人或家属在48小时以内向乙方报案，出院后二个月内携带相关到乙方办理报销手续。

3、乙方在受理报销资料后，符合报销条件的，7个工作日将报销款汇入患者个人账户。不符合报销条件的，应在7个工作日内告之不予报销的理由。每月10日前将上月报销情况向双清区城乡居民医保服务管理中心进行统计报告。

第九条 报销所需资料：

1、患者本人身份证或户口簿(委托他人办理的，受托人还应提供本人的身份证件)和银行账号、医疗保险证（卡）；

　　2、住院电脑发票、住院费用汇总清单、诊断证明书、出院小结原件和入院记录复印件（加盖医疗机构公章）；

3、无责任意外伤害查勘（调查）报告（乙方提供）。

第六章 权利与义务

第十条 甲方的权利和义务。

1、负责组织双清区内城乡居民无责任意外伤害保险工作的管理、指导和监督。

2、负责为乙方提供无责任意外伤害保险所需的相关政策、文件和资料，依托信息管理系统，提供必要的信息。

3、负责双清区城乡居民无责任意外伤害保险工作出现的问题按城乡居民基本医保的有关规定进行协调处理。

4、协助乙方协调与各协议医疗机构的关系，为乙方核查无责任意外伤害保险的真实性提供必要支持。

5、按合同要求及时、足额向乙方拨付无责任意外伤害保险资金，并监督乙方按时足额对患者进行补偿。

6、通过建立投诉受理渠道、日常抽查等多种方式对乙方提供的服务及补偿情况进行考核，确保服务质量。

第十一条 乙方的权利和义务。

1、乙方设置服务网点，提供“一站式”即时结算。乙方在双清区政务服务中心大厅设立“邵阳市双清区城乡居民无责任意外伤害保险补偿服务中心”（以下简称“服务中心”），根据需要设置查勘审核岗、理算岗、支付岗、统计及档案管理岗。

2、服务中心配备2名无责任意外伤害保险理赔服务人员（含1名以上有医学背景的工作人员）。

3、按照工作需求配备必要的办公设备和可调配的理赔查勘车辆，确保工作正常运行。

4、健全信息管理系统。做好与基本医保信息系统对接，承担有关信息系统和工作场地的建设、使用、维护等费用。对甲方提供的被保险人信息以及相关资料承担保密责任，不得用于其他用途和向第三方泄露。

5、制定专门针对本项业务的管理办法，制定无责任意外伤害保险承办工作制度和岗位职责，制定便捷的保险补偿操作流程，并向社会公布。

第七章 共同责任

第十二条 甲、乙双方签订合同情况、无责任意外伤害保险基金与赔付情况等定期按规定向社会公开、接受社会监督。

第十三条 甲、乙双方建立无责任意外伤害保险定期沟通协调工作机制，定期通报情况，对工作中遇到有争议的问题，甲、乙双方可通过邀请有关部门和专家研究解决方案或办法。

第十四条 甲乙双方应于年度协议期满3个月最后一个工作日之前完成上年度无责任意外伤害保险资金结算。

第十五条 甲、乙双方要做好无责任意外伤害保险政策的宣传工作。对工作人员进行医疗保险政策、管理知识等培训，规范理赔工作流程，切实保障被保险人权益。

第十六条 乙方经甲方授权，可以核查被保险人的住院病历、医疗处方、诊疗报告、费用清单和与无责任意外伤害保险有关的原始资料，被保险人应予配合，如实提供相关的资料。甲方协助乙方完成无责任意外伤害保险相关核查工作。

第八章 考核与管理

第十七条 甲方对无责任意外伤害保险工作建立考核管理机制。乙方应自觉接受甲方的工作指导与监督检查。甲方及其上级部门有权查询、监督无责任意外伤害保险的经营情况，乙方应积极配合并如实提供有关资料。

第九章 违约或争议处理

第十八条需要终止协议且不赔偿处理的情形。

1、国家、省、市有重大政策调整时，需要终止协议的必须终止。

2、乙方因服务质量问题致被保险人投诉，年投诉量达10次以上（含10次），且调查核实属实的，必须终止协议。

3、因邵阳市经开区于2017年9月1日成立，2018年1月1日至2018年12月31日经开区无责任意外伤害经办扔由双清区负责，2019年度原则上由经开区负责。

第十九条 甲、乙双方应严格履行协议，任何一方因未按约定履行本合同条款给对方或被保险人或协议医疗机构造成损失的，对方有权要求违约方采取补救措施并赔偿经济损失和承担相应法律责任。

第二十条 甲、乙双方中任何一方因不可抗因素影响合同履行时，经权威机构证明或双方认可，可部分或全部免除责任。

第二十一条 凡因执行本协议产生的一切争议，甲乙双方均应友好协商解决。如协商不能解决的可参照社会保险争议办法解决，协调不成的，可提请双清区仲裁部门裁决或向双清区人民法院提起诉讼。在争议处理过程中，除争议部分外，协议的其他部分应继续履行。

第十章 附则

第二十二条 与本合同有关的招标文件（包括补充文件）、中标通知书、乙方投标文件、现场澄清文件等均为本合同不可分割的部分。

第二十三条 服务期限内若一方不再继续合作，应提前三个月通知对方，并妥善做好衔接过渡工作。一方提前终止合同给对方造成损失的，由提前终止方给予对方赔偿。

第二十四条 本合同在甲乙双方法定代表人（负责人）或其授权代表签字盖章后生效。

第二十五条 本合同未尽事宜，须合同双方共同协商，作出补充规定，补充规定与本合同具有同等效力。