新邵县城乡居民医保意外伤害保险委托经办服务

协议书

甲方(委托人)：新邵县城乡居民医保管理服务中心

乙方(受托人)：中国人寿保险股份有限公司新邵支公司

为积极探索建立城乡居民医保商业保险运行机制，进一步完善我县基本医疗保障管理运行机制，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、《卫生部等4部门关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号）、《湖南省卫生厅湖南省财政厅关于做好2012年新型农村合作医疗补偿政策调整工作的通知》（湘卫合医发〔2012〕1号）、《新邵县城乡居民医保意外伤害保险委托经办实施方案》（新政办发〔2017〕3号）、《新邵县人民政府办公室关于印发新邵县城乡居民基本医疗保险实施方案的通知》（新政办发〔2017〕39号）和国家、省、市有关规定，经甲、乙双方充分协商，签订如下合作协议：

第一条委托人、受托人、服务对象、委托事项

1、委托人及受托人

甲方为本协议的委托人，乙方为本协议的受托人。

2、委托事项

新邵县城乡居民医保意外伤害查勘和补偿业务及甲方书面委托的其他事项。

3、服务对象

甲方管理的全县参保人员均为协议的服务对象。甲方与乙方实现意外伤害信息平台共享。

第二条委托期限

合同采用“1+1+1”模式，2018年是委托期限的第一年。本年度委托期限从2018年1月1日起至2018年12月31日止。

第三条基金管理

一、基金总额

根据单一来源采购中标价格，我县2018年度城乡居民医保意外伤害保险委托经办基金总额为贰仟贰佰壹拾万元整（￥2210万元）。

二、基金划拨

甲方按意外伤害委托经办总基金的90%按季度划拨基金，余下的10%作为年度考核基金（视考核情况拨付）。首期基金在双方协议生效之日起7日内划拨30%；余款分三个季度支付，每季度划拨20%。乙方应设立基金专户，专项管理，专款专用，单独核算，严禁挤占挪用。

第四条风险控制

本着“保本微利经营”的原则，为促进项目健康稳定运行，甲乙双方就本项目盈亏建立风险控制机制。

1.协议期内，城乡居民医保意外伤害实际补偿额亏损或结余在委托经办基金总额10%以内（含10%），由乙方自负盈亏。

2.协议期内,城乡居民医保意外伤害实际补偿额亏损超过委托经办基金总额10%的部分,由城乡居民医保基金和乙方分别承担30%和70%。

3.协议期内,城乡居民医保意外伤害实际补偿额结余超过委托经办基金总额10%的部分,其中70%归还城乡居民医保基金，30%归乙方所有。

双方续签协议时，根据上年度城乡居民医保意外伤害基金支出情况重新测算下年度基金规模。合同终止时，乙方应将归属于甲方的结余基金在一周内转入县城乡居民医保基金专户。

第五条费用结算

1、标准：参保人发生无责任方的意外伤害，在城乡居民医保协议医疗机构或甲方认可的医疗机构支出的、符合我县城乡居民医保补偿政策的医疗费用，乙方按照我县当年现行城乡居民医保意外伤害补偿标准支付补偿金，做到应补尽补。

2、除外责任。参保人发生下列情况之一的，其医疗费用不能纳入补偿支付范围：

（一）参保人因实施自杀、自残、打架斗殴、酗酒、家庭暴力伤害、吸毒及其他违法乱纪行为所致的意外伤害；

（二）因医疗事故所致的意外伤害；

（三）因交通事故所致的意外伤害（包括所有机动车辆引起的意外伤害）；

（四）属于工伤的意外伤害；

（五）有他方承担责任的伤害及雇工、帮工、换工所致的意外伤害；

（六）其他各类有责任方的意外伤害；

（七）其他有关规定不予支付的情形。

3、特殊情况的处理办法

（一）参保人除参加我县城乡居民医保外，同时购买了商业保险的，在其投保的商业保险公司报销后，可持加盖该保险公司公章的原始发票复印件、商业保险的入保凭证和商业保险理赔转账凭证等材料及诊断证明、出院记录、清单等资料复印件到乙方服务大厅办理补偿，补偿标准与未购买商业保险的参保人同等对待。参保人投保的商业保险公司不得在商业保险理赔中扣除投保人医保补偿金额。

（二）“五保户”发生无责任方的意外伤害，在县内协议医疗机构住院的，按普通疾病补偿，由甲方负责；在县外医疗机构住院的，按意外伤害补偿，由乙方负责。

4、报案、查勘、结算流程

①参保人发生意外伤害事故后在县内协议医疗机构住院的，由其本人（或家属）和协议医疗机构安排的专人在其入院24小时内向乙方电话报案。乙方接到报案后，应在7个工作日内对发生意外伤害的事故进行查勘并出具查勘报告，同时将查勘报告及时反馈给县内协议医疗机构、参保人（或家属），县内协议医疗机构收到乙方出具的查勘报告后，对符合补偿范围的及时办理补偿手续，补偿费用由协议医疗机构垫付。乡镇卫生院每季度（季末）、县级医院每月（月底）再将意外伤害补偿相关资料、乙方出具的查勘报告和意外伤害补偿汇总花名册报乙方，乙方每月（每季度）应在收到资料后3个工作日内将补偿款支付给协议医疗机构。

②参保人发生意外伤害事故后在县外及非协议医疗机构住院的，其本人（或家属）原则上须在其入院48小时内向乙方电话报案。乙方接到报案后，应及时启动全国联网的勘查机制进行调查核实，应在15个工作日内对发生意外伤害的事故进行查勘并出具查勘报告，同时将查勘结果电话及时反馈给参保人或其家属。对符合补偿范围的，及时告知参保人出院后在下年度3月31日前携带相关资料到乙方服务大厅直接办理补偿手续。补偿资料受理后，符合补偿条件的，乙方应在5个工作日内将补偿款打入参保人银行卡（存折）内，并电话或短信通知参保人补偿信息。未按时报案的，乙方在收到补偿资料后，按规定时间完成调查核实和支付工作，不得拒绝受理。

5、补偿所需材料

（一）住院发票原件、住院费用汇总清单、诊断证明书、出院小结原件和入院记录复印件（盖章）；（二）城乡居民医保卡原件；（三）身份证（户口簿）原件和代办人身份证原件；（四）银行卡（存折）原件；（五）意外伤害查勘报告原件。

第六条补偿起始和截止时间认定

为便于城乡居民医保意外伤害保险委托经办基金结算，补偿起始和截止时点为：凡参保人因无责任方意外伤害住院治疗，出院时间在协议期内，乙方均须承担受理、查勘、补偿责任。对参保人因无责任方意外伤害住院治疗的医疗费用补偿截止时间为下年度的3月31日，逾期不予受理。乙方应在下年度4月初与甲方进行年度结算。

第七条甲方权利及义务

1、负责制定和调整意外伤害补偿政策。

2、按照协议约定向乙方及时拨付意外伤害保险基金。

3、掌握和监控意外伤害保险基金收支、运行情况。

4、支持乙方开发信息系统，支持乙方及时便利地掌握参保人在协议医疗机构就诊和住院情况，有效控制不合理医疗费用，实现意外伤害保险信息平台共享。

5、组织乙方意外伤害保险服务人员进行城乡居民医保政策、法规等方面的培训，费用由乙方负责。

6、及时向乙方通报国家有关新的城乡居民医保政策。

7、督促乙方按照协议规定履行保险责任，并保留责任追究的权利。

8、及时检查、监督乙方有关意外伤害保险工作的实施及制度的执行情况。

第八条乙方权利和义务

1、根据国家有关法律、法规，认真贯彻我县城乡居民医保相关规定，做好参保人意外伤害保险的查勘、医药费审核和支付服务工作。

2、根据甲方要求成立“新邵县城乡居民医保意外伤害保险经办点”（简称“经办点”），建立相关的管理制度和管理流程，具体实施补偿结算、支付、汇总、归档、协调等管理工作，并接受甲方的业务监督。

3、加强服务队伍建设，建立意外伤害保险专业队伍，配齐专业、专职、专岗服务管理人员。乙方配备的医疗审核结算和支付、案件调查、咨询服务、投诉管理等专职服务管理人员按每6万名参保人员不少于1人配置，其中医学专业人员不少于2人，确保服务工作有序正常开展。乙方应安排医学专业人员审核意外伤害保险补偿资料，初审和复审不能由同一人员担任。同时，要安排基金会计和出纳，且不能由同一人员担任。

4、加强服务能力建设，完善和配备办公设备以及补偿服务系统，为参保人提供优质服务。

5、做好意外伤害的调查取证工作，保证意外伤害住院查勘、结算、支付的及时性与准确性。乙方保证对服务对象在县内协议医疗机构住院的，自报案时间起，7个工作日完成查勘，并出具查勘报告；县外医院住院的，自报案时间起，15个工作日内完成查勘，并出具查勘报告。

6、每月或每季度定期与县内协议医疗机构结算，收到资料后3日内须将医院垫付的补偿费用汇入医院账户。

7、加强基金使用管理，严格按照城乡居民医保基金管理规定，每月5日前应以报表的形式向甲方报告上月基金使用情况。同时，向甲方报送意外伤害保险补偿的相关信息材料，将上月意外伤害补偿情况汇总花名册等资料上报至甲方。意外伤害保险补偿资料由乙方负责永久性保管。

8、健全投诉受理渠道，建立意外伤害保险补偿公示和信息公开制度，于每月10日前将上月补偿情况在县、乡、村三级公示栏内公示一个月，自觉接受社会监督。

9、做好我县城乡居民医保意外伤害保险的政策宣传工作，向参保人发放宣传资料，明确责任、补偿流程及投诉电话等，并提供相关咨询服务，切实维护参保人的权益。

10、建立完善补偿服务网络和信息反馈体系，对意外伤害保险工作人员定期进行专业培训和服务质量考评，实行目标责任管理，明确质量目标。同时，不得将甲方提供的资料和信息向第三方泄露或转让。

11、协助甲方开展日常稽查工作，负责参保人在县内和县外医院住院发生的意外伤害医疗费用的勘查监督，切实为参保人提供优质服务。

12、在国有商业银行设立城乡居民医保意外伤害保险基金支出专户，用于向参保人和协议医疗机构支付补偿费用。

第九条违约责任

1、在协议期内，乙方发生以下三种情形，甲方有权解除本委托合同的履行并要求乙方承担相关违约责任：①不遵守协议条款的规定，有严重违规行为；②不接受甲方的监督管理，足以影响意外伤害保险基金安全；③协议期内有效投诉超过20起。

2、因乙方的过错造成错付、漏付、误付，引起的基金损失由乙方自行承担；且损失不纳入意外伤害保险基金支付范围，并由甲方对乙方按违规金额的2-5倍收取违约金。

3、乙方应主动接受我县有关部门的监督。甲方定期对乙方经办服务质量和执行服务协议情况进行考核，对乙方补偿资料进行随机抽查，抽查比例不低于10%。对补偿资料不完整、不规范的，甲方责令乙方整改，并按1000元/例收取违约金；对符合意外伤害补偿条件但因认定不当而不予补偿的，甲方责令其补偿到位，并按1000元/例收取违约金。对意外伤害受伤原因复杂及调查结论有争议的，由甲乙双方共同协商处理。

4、乙方在办理意外伤害保险时，不得捆绑或强行搭售其他商业保险业务。

5、因乙方原因影响参保人的正常医疗补偿致使发生上访、行政复议、行政诉讼等后果的，一切费用(包含但不限于律师代理费)及造成的后果由乙方负责。

6、凡侵占、挪用、贪污、私分或采取弄虚作假等手段套取城乡居民医保基金的，由乙方全额承担赔偿责任，甲方对乙方按违规金额的2-5倍收取违约金；情节严重的移送司法机关处理，并取消乙方承办资格。

7、甲方每年视乙方服务情况考核，考核得分90分以上（含90分）全额拨付年度考核基金，并续签下年度合同；考核得分为80-89分按90%拨付年度考核基金，并续签下年度合同；考核得分为70-79分按80%拨付年度考核基金，并续签下年度合同；考核得分为70分以下年度考核基金不予拨付（需扣除的年度考核基金不包括违约金），并取消其承办资格，其三年内不得重新参与新邵县城乡居民医保意外伤害保险委托经办业务。

任何一方有违反本合同约定的行为，均应向对方支付相关违约金，违约金包含但不限于律师代理费等。

第十条协议变更和终止

1、协议期内，如遇国家政策调整，甲方可以单方面提出终止本合同的履行。

2、协议期满前三个月，甲乙双方应根据协议执行情况，商定是否继续签订协议。如双方继续签订协议,甲方需按相关程序报批后实施。

3、本协议期满或终止时，双方应当办理好交接手续,转交所有相关的业务单据和档案。

4、甲方提前解除协议，或者甲方不续签协议，乙方应在一日内以银行转账方式将意外伤害保险基金账户余额全额退还给甲方。

第十一条争议处理

甲乙双方在协议的执行中引起争议，应本着相互信任的原则，共同协商解决；协商不成，任何一方均可向人民法院提起诉讼解决。

第十二条其他事项

1、本协议未尽事宜，双方可以另行协商，补充协议与本协议具有同等效力。

2、本协议自双方签字、盖章之日起即生效。

3、本协议一式八份，双方各执三份，新邵县政府采购监督管理办公室执二份。

甲方（盖章）：乙方（盖章）：

法定代表人法定代表人

或授权代表（签字）：或授权代表（签字）：

年月日年月日

签订地点：

合同备案：新邵县政府采购监督管理办公室

（公章）

备案日期：年月日