一、基本情况

1、项目基本情况

为贯彻落实国务院、省人民政府等文件精神，郧西县建立管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“七统一”的城乡居民基本医疗保险制度。城乡居民基本医疗保险制度的建立和实施，推动了全民健康覆盖的进程，对于培育人们的自我保障意识，缩小城乡差距，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，推动郧西县全民医保体系持续健康发展具有十分重要的意义。项目实施单位2017年资金实际到位27,264.53万元，实际支出26,429.60万元。

2、绩效评价工作情况

致同会计师事务所（特殊普通合伙）武汉分所接受郧西县财政局委托，成立绩效评价小组，于7月9日—7月30日，历时16天，投入8人，从60家医疗机构中随机抽取十堰市区、郧西县各乡镇共计36家医疗机构，根据《县财政局关于开展2018年重点绩效评价工作的通知》（西财绩发〔2018〕50号）开展现场评价工作，项目由省财政厅专家库成员李海京提供指导。

二、绩效评价结论

1、评分结果:

2、主要结论

（1）投入。项目投入指标评分结果为17分，评价等级为优（A）。项目实施单位按照郧西县政府的相关文件要求设立，且设定了符合目标管理规范的长期目标、年度目标和绩效指标，并具有可测性，郧西县医保局进行了自评打分。资金落实方面，资金到位率和到位及时率均为100%。

（2）过程。项目过程指标评分结果为22分，评价等级为优（A）。项目管理方面，项目实施单位制定并执行了相关制度体系，但暂时缺少大病保险公开招标管理制度，业务管理制度合法、合规、完整，同时医保局成立了检查组，对医疗机构医保政策落实情况进行了考察与调研；财务管理方面，项目实施单位制定了相关财务管理制度，项目实施单位严格按照相关财务管理制度执行，对于项目的重大开支，项目实施单位有进行集体决策，资金的拨付有完整的审批程序和手续。本次抽查的36个医院中有25家医院的支出超过了项目的预算。

（3）产出。项目产出指标评分结果为23分，评价等级为中（C）。项目产出方面，项目实施单位2017年城乡居民医疗保险参保完成率、新农合参合率较高，城乡居民医疗保险应参保人数为476213人，实际城乡居民医疗保险参保人数为447950人，参保完成率为94.07%；新农合参保人数为427934人，其中城镇居民参保人数为23104人，农村参保人数为404830人，总参合率为100.24%，其中：城镇居民的参合率5.41%，农村居民的参合率94.83%；应由政府承担的困难人员全部得到了救助，困难人员救助率为100%；门诊补偿受益人数占参保人数比重高，门诊受益率达到了283.28%；住院补偿受益人数占参保人数比重不高，住院受益率为24.88%；大病保险补偿受益人数占参保人数比重较低，大病保险受益率仅为6.97%，大病保险受益率较低；被抽查的人数中，不存在报销费用乱用的情况，质量达标率为100%；财政缴费补助达标率100%；资金拨付方面，资金拨付不及时。

（4）效益。项目效果指标评分结果为24分，评价等级为良（B）。项目效果方面，项目实施单位2017年城乡居民医疗保险总支出26,429.60万元，城乡居民医保参保447950人，人均报销金额为569.34元，人均参保金额为600.00元，报销金额与人均参保金额报销参保比为94.89%；医保住院基金支出与项目实际支出的比率较高，住院基金大病保障度为 97.38%；项目实施单位组织机构健全、人员充足；基金结余较率较高，基金结余占实际到位基金基金比率为6.46%；信息共享机制有待提高；项目实施单位建立了居民医保基金监管和社会监督机制，但是参保人员补偿情况尚未达到公示每月更新；通过问卷调查得知，医院报销较及时，报销及时率达95%以上，居民医疗费负担缓解度较高，达到76.98%，医疗设施也能满足大部分参保人员的需求，满足需求程度为83%以上，对于郧西县城乡医疗保险基金项目的实施，居民的满意度为84.65%。

三、经验及做法

1、全力推进城乡居民医疗保险制度整合工作，目前已实现了六统一的管理制度，统一覆盖范围，统一筹资政策，统一基金管理，统一使用专户管理，统一医保定点管理，统一药品目录。全面落实健康扶贫工作，切实提升贫困人口的健康水平，减轻医疗负担，有效缓解因病致贫、返贫问题。

2、开展支付方式改革，降低医疗费用。一是开展总量控制，测算基金预付总额。并采取年初预拨、年末清算、总量控制、节余下转、超支分担的办法，当年实际支付小于预付基金时，节余的部分作为下一年的预拨款，如果实际支出大于预付款时，按协议规定超支医院分担的办法。二是实行病种付费。单病种付费在“金保系统”软件开发和应用方面，郧西县属全省第一家。

3、建立医保欺诈、骗保查处机制，开展打击欺诈骗保专项行动。全年定期、不定期对定点医疗机构、定点零售药店开展实地核查，前期确定的重点核查对象要逐一调查核实，定点医疗机构、定点零售药店的核查范围要达到30%以上，并对查处的问题进行分类处理。

四、存在问题

1、医疗费用结算周期相较合同约定较长。医疗费用按照合同约定采用按月结算的方法，费用当月申报，次月拨付，但大部分接受调查的医院补助资金自报账以后需等待一个季度或更长时间才能拨付到该定点医疗机构，周期较长。

2、城镇居民参保率有待提高。2017年郧西县城乡居民医疗保险参保完成率为94.07%，距离2017年初制定的99%的参保完成率目标仍有差距，没有达到指标值。

3、信息共享力度有待加强。郧西县医保局虽然与相关部门实现了人员名单的共享，但是共享信息不够全面，在人员住院信息、保险缴费信息、家庭生活条件等方面尚未建立全面的信息系统的衔接工作。

4、资金公示力度较小。参保人员补偿情况按季度公示，尚未达到每月公示。公示力度较小，资金公示频次不高，不利于对城乡居民医疗保险资金的监管。

5、医保基金筹资水平的提高逐渐难以满足城乡居民日益增长的医疗服务需求。目前，郧西县城乡居民医疗保险基金统筹的层次较低，资金筹资总额的增长低于资金支出的增长速度。

6、医院报销结算单据无具体明细。医院为患者提供的报销结算单据仅有药费、治疗费、检查费、手术费等各大类汇总金额，无各项费用具体明细。报销范围内费用也只有总金额，无各项费用报销金额，也无报销比例。

五、整改意见及建议

1、加快医疗费用结算。建议政府推进多种付费方式相结合的复合支付方式改革，提高办理服务能力和基金管理水平，防止控制费用程序简单化，避免形成总额包干。郧西县财政局及郧西县医保局应及时对医院的报账金额进行审查，及时按月对各医院拨付医保资金。

2、加大医保宣传力度。建议郧西县医保局可以进一步提升医保政策的知晓度，让居民更加了解医保、信赖医保，提升居民参保率；政府可以适当开展相关宣传活动，印发宣传册等，鼓励参保居民之间宣传医保相关政策。政府工作人员可入户宣传，详细对村民讲解医保的各项政策，增进其对医保的认识程度。政府及媒体可以加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读相关政策，宣传各地医保经验亮点，妥善回应公众关切，合理引导社会预期。

3、构建信息共享平台，提高工作联通度和整体工作效率。建议郧西县医保局与相关部门建立全面的信息共享平台，包括人员住院信息、保险缴费信息、家庭生活条件等方面的信息共享，同时建议各医院间及时沟通医保相关政策，定期汇报工作、进行经验交流，以提高工作联通度和整体工作效率。郧西县医保局应当致力于推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享。实现城乡居民医保信息系统与参与经办服务的医疗商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享，强化信息安全和患者信息隐私保护。

4、重视信息公示工作，完善医保相关信息的统计和公示。建议郧西县医保局每月及时对参保人员的补偿公示情况进行更新，使得信息更加公开透明。完善信息系统，重视信息化建设，充分利用现代科技手段，做好医保管理服务工作。建立统一的城乡居民医保信息管理系统，建立覆盖全省市、县、乡、村的管理服务网络，为群众提供便捷服务。

5、加强医院间的病例交流和对外医疗知识普及，有效整合各类医疗资源。一是提倡各医院之间进行病例的交流，对常见的疾病进行适当的病患分流，减小大型医院的医保资金压力；二是对日常疾病症状进行较大范围的宣传，普及基础医疗知识，加深民众对小型医院或卫生院的了解，合理就诊，充分利用各级医疗资源。

6、完善报销结算单据，促使医疗报销透明化。建议医院对药费、治疗费、检查费、手术费等各个项目金额具体到明细，尤其是药费，可具体到药品明细，让患者更加清楚以及直观的了解到费用使用情况。对于各项内容的报销比例也可完善到结算单据上，这样不仅使患者更加了解报销政策，也是对医保政策的一种宣传。