渑池县分公司笃忠烟叶收购点改造项目-公开招标公告

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渑池县分公司笃忠烟叶收购点改造项目-公开招标公告

河南 (略) (略) (略) 的委托, (略) 笃忠烟叶收购点改造项目进行国内公开招标,项目已具备招标条件,现欢迎符合相关条件的投标人参加投标。

一、项目概况与招标范围

1、项目名称: (略) 笃忠烟叶收购点改造项目

2、项目编号:HNYT-2024-087

3、工程概况: (略) 笃忠烟叶收购点改造项目, (略) 渑池县笃忠烟叶收购点, (略) 内地面硬化;办公室、培训中心、宿舍楼墙面及天棚铲除重新粉刷;仓库新做水磨石地面及墙面铲除重新粉刷、围墙墙面铲除重新粉刷;办公楼、宿舍楼门窗更换;老旧仓库拆除及新建钢结构仓库等其他零星工程。

4、招标范围:图纸、工程量清单中包含的所有内容及竣工交付、工程保修等。

5、招标方式:公开招标;

6、资金来源:自筹资金;

7、建设地点: (略) 笃忠烟叶收购点;

8、质量要求:达到国家现行建设工程施工验收规范合格标准;

9、计划工期:40日历天;

10、招标控制价:*.34元;

11、缺陷责任期:自竣工验收之日起24个月。

12、本项目是否接受联合体投标:否

13、标段划分:本项目不划分标段。

二、投标人资格要求

1、投标人须具有独立法人资格(提供有效的营业执照);

2、投标人须具有建设行政主管部门颁发的建筑工程施工总承包三级及以上资质且具有有效的安全生产许可证;在人员、设备、资金等方面具有相应的施工能力;

3、拟派项目经理须具备建筑工程专业二级及以上(含二级)注册建造师资格,并具有有效的安全生产考核合格证(B证),具有本公司缴纳的养老保险(已退休人员提供退休证明材料),没有正在施工和正在承接的工程项目;(提供注册建造师注册证书、安全生产考核合格证书、无在建项目承诺书及2024年以来任意1个月在本单位缴纳的养老保险或退休证明材料);

4、投标人须提供近三年(2020 年度、2021 年度、2022 年度)经会计师事务所审计的财务审计报告,且营业状况良好(公司成立时间不足三年的,按实际成立年限提供审计报告,公司成立时间不足一年的,附最新的财务报表说明);

5、投标人须具有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录(提供2023年6月以来任意三个月的缴纳社保凭证及完税凭证,如依法免税或纳税零申报须提供相关证明材料);

6、投标人自行出具本单位无商业贿赂及无不正当竞争行为的承诺书;

7、投标人须提供通过“中国裁判文书网”网站(http://**.cn/)渠道查询结果(查询对象:投标人及其法定代表人,**日以来投标人及其法定代表人经司法机关裁定存在行贿犯罪的,不得参与本项目投标;【查询指南:进入网站首页注册登录→点击高级搜索→打开案由→选择刑事案由→贪污贿赂罪→选择“单位行贿罪”,在“当事人”一栏输入单位全称进行查询,选择“行贿罪”,在“当事人”一栏输入法定代表人姓名进行查询】(提供加盖单位公章的查询结果网页截图,如不存在行贿行为,但查询记录中存在重名或名称信息披露,须同时提供被查询主体无行贿记录的承诺函,承诺函格式自拟,如果发现存在有行贿犯罪记录,则视为弄虚作假);

8、投标人须提供通过“信用中国”网站(http://**.cn)渠道查询结果(查询事项:“失信被执行人”、“重大税收违法失信主体”),政府采购严重违法失信行为记录名单(查询渠道:中国政府采购网http://**.cn),**日以来被列入“失信被执行人”、“重大税收违法失信主体” ,“政府采购严重违法失信行为记录名单”的投标人,不得参与本项目投标;【查询指南:进入网站首页→打开“信用服务”→点击相应的“失信被执行人(在查询“失信被执行人”时窗口会跳转至“中国执行信息公开网”,提供“中国执行信息公开网”查询结果即可)、重大税收违法失信主体”输入单位全称进行查询;政府采购严重违法失信行为记录名单:进入中国政府采购网(http://**.cn)→点击相应的“政府采购严重违法失信行为记录名单”输入单位全称进行查询】(提供加盖公章的查询结果网页截图,截图要显示查询时间,查询时间自本公告发布之日起);

9、投标人法定代表人或单位负责人为同一人或者存在控股、管理关系的不同单位,不得参加同一标段投标或者未划分标段的同一招标项目的投标(提供“国家企业信用信息公示系统”网站查询结果, (略) 基本信息、股东及出资信息);

10、投标人须满足附件内容要求并按附件格式提供《书面声明》;

11、按照《 (略) 办公室关于印发河南烟草商业系统采购管理规定(暂行)河南烟草商业系统采购管理实施细则(暂行)的通知》(豫烟办(2020)151号)要求,“拒绝接受三年内有重大违法犯罪记录和重大失信行为投标人报名”、“拒绝接受三年内经司法机关裁定存在组织或个人行贿行为的投标人报名”、“拒绝 (略) (略) 列入行贿投标人名单且在禁入期限内的供应商报名”等内容。(提供加盖单位公章的承诺书,格式自拟);

12、本次招标实行资格后审,资格审查的具体要求见招标文件。资格审查不合格的投标人投标文件将按无效标处理;

13、本次招标不接受联合体投标,中标后不得转包或分包。

三、报名及招标文件获取方式:

1、领取招标文件时间:2024 年6月28日至 2024 年7月4日(法定公休日、法定节假日除外),每天 00:00:00—23:59:59(北京时间);潜在投标人信息核对截至时间为**日17:00(北京时间),请潜在投标人务必结合自身情况,提前上传资料并提交信息核对;如因潜在投标人上传资料延误、错误等原因导致无法正常购买招标文件的,潜在投标人自身承担相应责任。

2、招标文件获取方式:

2.1凡有意参与的潜在投标人,请登录“中招联合招标采购平台(http://**.cn)” 获取招标文件(已在该平台注册过的投标人请直接登录平台获取招标文件进行项目报名,未在该平台注册的投标人请先注册,平台注册为一次性免费注册,注册成功后,可以及时参与平台上所有发布的招标项目)。

2.2本项目有购标信息核对,潜在投标人须通过平台填写“购标申请”并按照要求将以下文件整理成一个 PDF 上传:①法人授权委托书扫描件、法定代表人及委托代理人身份证扫描件;②投标人资格要求的所有资料均需加盖公章③银行基本户开户许可证或开户证明。

2.3 招标代理机构信息核对通过后,潜在投标人方可在线购买招标文件并下载。请务必在标书下载截止时间前登录“中招联合招标采购平台”,登录平台主页点击“我的工作台”→点击“寻找招标项目”或点击下方“更多”按钮使用项目名称信息检索要投标的项目,点击“立即投标”按钮。在弹出的页面中核对要参与的项目信息。

2.4 找到要参与的标包,点击“立即购标”,进入标书费支付页面;本项目需要需先提交资料审核,资料审核通过后才能购买招标文件。点“下载”按钮下载购标审核附件(若有)并按招标公告要求将所有材料准备好后,通过“上传材料”按钮上传(一次上传一个附件或打包上传),上传成功后,点击“提交”。审核资料提交后需等待代理机构进行资料核对,资料审核成功后才能进行后续标书费支付、下载招标文件等操作。如果资料审核未通过,可点击“重新”按钮查看未通过原因,重新提交审核材料。审核资料通过后,即可在“我参与的项目”页面,点击“立即购标”,开始支付标书费。招标文件售价:500元/份,平台服务费 400元,售后不退。

3、招标文件费用支付至代理机构,发票由代理机构出具。平台服务 (略) , (略) 出具(通过“发票管理”下载平台服务费电子发票)。

4、投标人针对投标人注册、获取招标文件、CA 证书办理、网上应答操作等相关业务的咨询,请直接拨打中招联合招标采购平台咨询电话为:010-*; (略) 及其工作人员在开标前对下载者的购买信息进行保密;如下载 (略) 工作人员联系咨询事宜,则视为下载者主动放弃信息保密的权利, (略) 将不承担任何责任。

5、投标人必须在制作电子投标文件之前完成 CA 证书的办理,并使用 CA 证书进行加密后才能投标;否则将无法正常投标。CA 证书具体办理流程参见中招联合招标采购平台账户中“北京 CA 申请”→“CA 申请帮助”→“CA 办理指南”查看,也可拨打中招联合招标采购平台统一服务热线 010-* 进行咨询。

6、领取招标文件成功并不视为通过资格审查,资格审查工作在开标后由评标委员会独立负责,未通过资格审查的投标将视为无效投标。投标人必须对出具的资质资格的合法性、真实性负责,一旦发现有造假情况,将取消中标资格、不退还投标保证金、解除已签订的合同、投标人三年内不得参与招标人组织的招标项目。

四、投标文件的制作

1、投标人通过“环境检测”下载并安装检测工具;

2、安装完成后启动检测工具,逐一安装检测工具中的插件;

3、打开从中招联合招标采购平台上下载的后缀名为.zzlh 的电子招标文件,按提示进行电子投标文件的制作;

4、使用 CA 对制作好的电子投标文件进行加密并导出加密的电子投标文件。

五、投标文件的上传

1、投标文件的上传截止时间:**日09时30分(北京时间)。

2、加密电子投标文件为“中招联合招标采购平台”提供的投标文件制作工具生成的加密版投标文件。加密的电子投标文件(*.zfile 格式)须在投标截止时间前通过平台上传递交;逾期上传的或者未上传的投标文件,招标人不予受理。

3、本项目采用“远程不见面”开标方式,远程开标大厅网址为“中招联合招标采购平台”网上开标室,投标人无需到现场参加开标会议,无需到达现场提交原件资料。投标人应当在投标截止时间前,打开“中招联合招标采购平台”网站,登录投标人账户,插入 CA 数字证书,选择“我参与投标的项目”,点击“进入开标大厅”,在线准时参加开标活动并使用CA证书进行投标文件签章等工作。

4、不见面服务的具体事宜请中招联合招标采购平台统一服务热线 010-* 进行咨询。

六、投标保证金:

1、投标保证金:大写:*万元整,小写:60000元;

2、投标保证金形式:电汇或转账,投标人应考虑保证金在银行之间划转所需要的时间,确保投标保证金在上述时间前到达指定账户。

3、投标保证金提交截止时间:投标截止时间之前(以实际到账时间为准)

收款单位全称:河南 (略)

开 户 行:建行崤山路支行

账 号:4105 0169 6108 0000 0001

注:1.不接受以现金形式提交的投标保证金;

2.电汇、转账形式提交的投标保证金必须从投标人基本账户转出,并在投标文件附转账凭证及投标人基本账户证明资料;

3.投标人应在汇款单上注明“此款为(项目名称可简写)标段的投标保证金”内容。

七、其他事项:

1、投标人递交的资料和投标文件不论中标与否均不予退还,投标人在投标过程中所发生的费用不论中标与否均由投标人自行承担。

2、逾期递交的投标文件,招标人不予受理。

八、发布招标公告的媒介:

本次招标公告在《国家烟草专卖局政府网站》、《中招联合招标采购网》、《 (略) 电子招标投标公共服务平台》、《中国招标投标公共服务平台》和《 (略) (略) 内网》上发布。

九、联系方式:

招 标 人: (略) (略)

联 系 人:茹先生

联系电话:*

代理机构:河南 (略)

地 址: (略) 河堤北路伟业大厦905室

联 系 人:师先生

联系电话:*


附件格式:

书 面 声 明

致: (略) (略)

我单位三年内没有重大违法犯罪记录和重大失信行为;我单位三年内未被司法机关裁定存在组织和个人的行贿行为;我单 (略) (略) (略) 公司列入行贿投标人名单且在禁入期限内;我单位法定代表人或单位负责人为同一人或者存在控股、管理关系的不同单位,均不存在参加本项目同一标段投标的情况;我单位具有良好的商业信誉,财务状况良好;没有处于被责令停业、财产被接管、冻结、破产状态。我单位具有履行合同所必需的设备和专业技术能力、并在人员、设备、资金等方面具有相应的能力和完善的售后服务体系;我单位有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录;我单位非联合体投标,承诺中标后不转包或分包。

我单位符合招标文件要求的所有资格条件,保证上述信息的真实和准确,完全接受招标文件“投标人须知前附表”中《招标人声明》的相关要求,并愿意承担因我单位就此弄虚作假所引起的一切法律后果。

投标人(盖单位公章):

年 月 日

**
,渑池县,渑池

河南 (略) (略) (略) 的委托, (略) 笃忠烟叶收购点改造项目进行国内公开招标,项目已具备招标条件,现欢迎符合相关条件的投标人参加投标。

一、项目概况与招标范围

1、项目名称: (略) 笃忠烟叶收购点改造项目

2、项目编号:HNYT-2024-087

3、工程概况: (略) 笃忠烟叶收购点改造项目, (略) 渑池县笃忠烟叶收购点, (略) 内地面硬化;办公室、培训中心、宿舍楼墙面及天棚铲除重新粉刷;仓库新做水磨石地面及墙面铲除重新粉刷、围墙墙面铲除重新粉刷;办公楼、宿舍楼门窗更换;老旧仓库拆除及新建钢结构仓库等其他零星工程。

4、招标范围:图纸、工程量清单中包含的所有内容及竣工交付、工程保修等。

5、招标方式:公开招标;

6、资金来源:自筹资金;

7、建设地点: (略) 笃忠烟叶收购点;

8、质量要求:达到国家现行建设工程施工验收规范合格标准;

9、计划工期:40日历天;

10、招标控制价:*.34元;

11、缺陷责任期:自竣工验收之日起24个月。

12、本项目是否接受联合体投标:否

13、标段划分:本项目不划分标段。

二、投标人资格要求

1、投标人须具有独立法人资格(提供有效的营业执照);

2、投标人须具有建设行政主管部门颁发的建筑工程施工总承包三级及以上资质且具有有效的安全生产许可证;在人员、设备、资金等方面具有相应的施工能力;

3、拟派项目经理须具备建筑工程专业二级及以上(含二级)注册建造师资格,并具有有效的安全生产考核合格证(B证),具有本公司缴纳的养老保险(已退休人员提供退休证明材料),没有正在施工和正在承接的工程项目;(提供注册建造师注册证书、安全生产考核合格证书、无在建项目承诺书及2024年以来任意1个月在本单位缴纳的养老保险或退休证明材料);

4、投标人须提供近三年(2020 年度、2021 年度、2022 年度)经会计师事务所审计的财务审计报告,且营业状况良好(公司成立时间不足三年的,按实际成立年限提供审计报告,公司成立时间不足一年的,附最新的财务报表说明);

5、投标人须具有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录(提供2023年6月以来任意三个月的缴纳社保凭证及完税凭证,如依法免税或纳税零申报须提供相关证明材料);

6、投标人自行出具本单位无商业贿赂及无不正当竞争行为的承诺书;

7、投标人须提供通过“中国裁判文书网”网站(http://**.cn/)渠道查询结果(查询对象:投标人及其法定代表人,**日以来投标人及其法定代表人经司法机关裁定存在行贿犯罪的,不得参与本项目投标;【查询指南:进入网站首页注册登录→点击高级搜索→打开案由→选择刑事案由→贪污贿赂罪→选择“单位行贿罪”,在“当事人”一栏输入单位全称进行查询,选择“行贿罪”,在“当事人”一栏输入法定代表人姓名进行查询】(提供加盖单位公章的查询结果网页截图,如不存在行贿行为,但查询记录中存在重名或名称信息披露,须同时提供被查询主体无行贿记录的承诺函,承诺函格式自拟,如果发现存在有行贿犯罪记录,则视为弄虚作假);

8、投标人须提供通过“信用中国”网站(http://**.cn)渠道查询结果(查询事项:“失信被执行人”、“重大税收违法失信主体”),政府采购严重违法失信行为记录名单(查询渠道:中国政府采购网http://**.cn),**日以来被列入“失信被执行人”、“重大税收违法失信主体” ,“政府采购严重违法失信行为记录名单”的投标人,不得参与本项目投标;【查询指南:进入网站首页→打开“信用服务”→点击相应的“失信被执行人(在查询“失信被执行人”时窗口会跳转至“中国执行信息公开网”,提供“中国执行信息公开网”查询结果即可)、重大税收违法失信主体”输入单位全称进行查询;政府采购严重违法失信行为记录名单:进入中国政府采购网(http://**.cn)→点击相应的“政府采购严重违法失信行为记录名单”输入单位全称进行查询】(提供加盖公章的查询结果网页截图,截图要显示查询时间,查询时间自本公告发布之日起);

9、投标人法定代表人或单位负责人为同一人或者存在控股、管理关系的不同单位,不得参加同一标段投标或者未划分标段的同一招标项目的投标(提供“国家企业信用信息公示系统”网站查询结果, (略) 基本信息、股东及出资信息);

10、投标人须满足附件内容要求并按附件格式提供《书面声明》;

11、按照《 (略) 办公室关于印发河南烟草商业系统采购管理规定(暂行)河南烟草商业系统采购管理实施细则(暂行)的通知》(豫烟办(2020)151号)要求,“拒绝接受三年内有重大违法犯罪记录和重大失信行为投标人报名”、“拒绝接受三年内经司法机关裁定存在组织或个人行贿行为的投标人报名”、“拒绝 (略) (略) 列入行贿投标人名单且在禁入期限内的供应商报名”等内容。(提供加盖单位公章的承诺书,格式自拟);

12、本次招标实行资格后审,资格审查的具体要求见招标文件。资格审查不合格的投标人投标文件将按无效标处理;

13、本次招标不接受联合体投标,中标后不得转包或分包。

三、报名及招标文件获取方式:

1、领取招标文件时间:2024 年6月28日至 2024 年7月4日(法定公休日、法定节假日除外),每天 00:00:00—23:59:59(北京时间);潜在投标人信息核对截至时间为**日17:00(北京时间),请潜在投标人务必结合自身情况,提前上传资料并提交信息核对;如因潜在投标人上传资料延误、错误等原因导致无法正常购买招标文件的,潜在投标人自身承担相应责任。

2、招标文件获取方式:

2.1凡有意参与的潜在投标人,请登录“中招联合招标采购平台(http://**.cn)” 获取招标文件(已在该平台注册过的投标人请直接登录平台获取招标文件进行项目报名,未在该平台注册的投标人请先注册,平台注册为一次性免费注册,注册成功后,可以及时参与平台上所有发布的招标项目)。

2.2本项目有购标信息核对,潜在投标人须通过平台填写“购标申请”并按照要求将以下文件整理成一个 PDF 上传:①法人授权委托书扫描件、法定代表人及委托代理人身份证扫描件;②投标人资格要求的所有资料均需加盖公章③银行基本户开户许可证或开户证明。

2.3 招标代理机构信息核对通过后,潜在投标人方可在线购买招标文件并下载。请务必在标书下载截止时间前登录“中招联合招标采购平台”,登录平台主页点击“我的工作台”→点击“寻找招标项目”或点击下方“更多”按钮使用项目名称信息检索要投标的项目,点击“立即投标”按钮。在弹出的页面中核对要参与的项目信息。

2.4 找到要参与的标包,点击“立即购标”,进入标书费支付页面;本项目需要需先提交资料审核,资料审核通过后才能购买招标文件。点“下载”按钮下载购标审核附件(若有)并按招标公告要求将所有材料准备好后,通过“上传材料”按钮上传(一次上传一个附件或打包上传),上传成功后,点击“提交”。审核资料提交后需等待代理机构进行资料核对,资料审核成功后才能进行后续标书费支付、下载招标文件等操作。如果资料审核未通过,可点击“重新”按钮查看未通过原因,重新提交审核材料。审核资料通过后,即可在“我参与的项目”页面,点击“立即购标”,开始支付标书费。招标文件售价:500元/份,平台服务费 400元,售后不退。

3、招标文件费用支付至代理机构,发票由代理机构出具。平台服务 (略) , (略) 出具(通过“发票管理”下载平台服务费电子发票)。

4、投标人针对投标人注册、获取招标文件、CA 证书办理、网上应答操作等相关业务的咨询,请直接拨打中招联合招标采购平台咨询电话为:010-*; (略) 及其工作人员在开标前对下载者的购买信息进行保密;如下载 (略) 工作人员联系咨询事宜,则视为下载者主动放弃信息保密的权利, (略) 将不承担任何责任。

5、投标人必须在制作电子投标文件之前完成 CA 证书的办理,并使用 CA 证书进行加密后才能投标;否则将无法正常投标。CA 证书具体办理流程参见中招联合招标采购平台账户中“北京 CA 申请”→“CA 申请帮助”→“CA 办理指南”查看,也可拨打中招联合招标采购平台统一服务热线 010-* 进行咨询。

6、领取招标文件成功并不视为通过资格审查,资格审查工作在开标后由评标委员会独立负责,未通过资格审查的投标将视为无效投标。投标人必须对出具的资质资格的合法性、真实性负责,一旦发现有造假情况,将取消中标资格、不退还投标保证金、解除已签订的合同、投标人三年内不得参与招标人组织的招标项目。

四、投标文件的制作

1、投标人通过“环境检测”下载并安装检测工具;

2、安装完成后启动检测工具,逐一安装检测工具中的插件;

3、打开从中招联合招标采购平台上下载的后缀名为.zzlh 的电子招标文件,按提示进行电子投标文件的制作;

4、使用 CA 对制作好的电子投标文件进行加密并导出加密的电子投标文件。

五、投标文件的上传

1、投标文件的上传截止时间:**日09时30分(北京时间)。

2、加密电子投标文件为“中招联合招标采购平台”提供的投标文件制作工具生成的加密版投标文件。加密的电子投标文件(*.zfile 格式)须在投标截止时间前通过平台上传递交;逾期上传的或者未上传的投标文件,招标人不予受理。

3、本项目采用“远程不见面”开标方式,远程开标大厅网址为“中招联合招标采购平台”网上开标室,投标人无需到现场参加开标会议,无需到达现场提交原件资料。投标人应当在投标截止时间前,打开“中招联合招标采购平台”网站,登录投标人账户,插入 CA 数字证书,选择“我参与投标的项目”,点击“进入开标大厅”,在线准时参加开标活动并使用CA证书进行投标文件签章等工作。

4、不见面服务的具体事宜请中招联合招标采购平台统一服务热线 010-* 进行咨询。

六、投标保证金:

1、投标保证金:大写:*万元整,小写:60000元;

2、投标保证金形式:电汇或转账,投标人应考虑保证金在银行之间划转所需要的时间,确保投标保证金在上述时间前到达指定账户。

3、投标保证金提交截止时间:投标截止时间之前(以实际到账时间为准)

收款单位全称:河南 (略)

开 户 行:建行崤山路支行

账 号:4105 0169 6108 0000 0001

注:1.不接受以现金形式提交的投标保证金;

2.电汇、转账形式提交的投标保证金必须从投标人基本账户转出,并在投标文件附转账凭证及投标人基本账户证明资料;

3.投标人应在汇款单上注明“此款为(项目名称可简写)标段的投标保证金”内容。

七、其他事项:

1、投标人递交的资料和投标文件不论中标与否均不予退还,投标人在投标过程中所发生的费用不论中标与否均由投标人自行承担。

2、逾期递交的投标文件,招标人不予受理。

八、发布招标公告的媒介:

本次招标公告在《国家烟草专卖局政府网站》、《中招联合招标采购网》、《 (略) 电子招标投标公共服务平台》、《中国招标投标公共服务平台》和《 (略) (略) 内网》上发布。

九、联系方式:

招 标 人: (略) (略)

联 系 人:茹先生

联系电话:*

代理机构:河南 (略)

地 址: (略) 河堤北路伟业大厦905室

联 系 人:师先生

联系电话:*


附件格式:

书 面 声 明

致: (略) (略)

我单位三年内没有重大违法犯罪记录和重大失信行为;我单位三年内未被司法机关裁定存在组织和个人的行贿行为;我单 (略) (略) (略) 公司列入行贿投标人名单且在禁入期限内;我单位法定代表人或单位负责人为同一人或者存在控股、管理关系的不同单位,均不存在参加本项目同一标段投标的情况;我单位具有良好的商业信誉,财务状况良好;没有处于被责令停业、财产被接管、冻结、破产状态。我单位具有履行合同所必需的设备和专业技术能力、并在人员、设备、资金等方面具有相应的能力和完善的售后服务体系;我单位有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录;我单位非联合体投标,承诺中标后不转包或分包。

我单位符合招标文件要求的所有资格条件,保证上述信息的真实和准确,完全接受招标文件“投标人须知前附表”中《招标人声明》的相关要求,并愿意承担因我单位就此弄虚作假所引起的一切法律后果。

投标人(盖单位公章):

年 月 日

**
,渑池县,渑池
    
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