说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时 (略) 提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼 (略) 查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般融资租赁合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼， (略) 将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告（法人、非法人组织）

名称： (略)

住所地（主要办事机构所在地）：天津自 (略) (略) XX号

注册地/登记地：天津自 (略) (略) XX号

法定代表人/主要负责人：徐XX 职务：董事长 联系电话：XXXXXXXXXXX

统一社会信用代码：911XXXXXXXXXXX

类型： (略) □ (略) □ 上市公司□ 其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ （控股□ 参股□ ） 民营□

原告（自然人）

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名：何XX

单位：天津XX律师事务所 职务：律师 联系电话：XXXXXXXXXXX

代理权限：一般授权□ 特别授权□

无□

送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、联系电话

地址： (略) (略) (略) XX号天津XX律师事务所

收件人：何XX

联系电话：XXXXXXXXXXX

是否接受电子送达（若同意使用电子送达，请在所选送达方式后填写收信地址）

是□ 方式：短信139XXXXXX 微信139XXXXXX 传真 *@*Q.COM 其他

否□

被告（法人、非法人组织）

名称：龙川公司

住所地（主要办事机构所在地）：龙 (略) 矿区

注册地/登记地：龙 (略) 矿区

法定代表人/主要负责人：宋XX 职务：董事长 联系电话：XXXXXXXXXXX

统一社会信用代码：911XXXXXXXXXXX

类型： (略) □ (略) □ 上市公司□ 其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ （控股□ 参股□ ） 民营□

被告（自然人）

姓名：谢XX

性别：男□ 女□

出生日期： 1955 年1月1日

民族：汉

工作单位：司 职务：总经理 联系电话：XXXXXXXXXXX

住所地（户籍所在地）： (略) (略) (略) XX弄XX号

经常居住地：

第三人（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型： (略) □ (略) □ 上市公司□ 其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ （控股□ 参股□ ） 民营□

第三人（自然人）

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

诉讼请求和依据

（原告主张支付全部未付租金时，填写第1项至第3项；原告主张解除合同时，填写第4项、第5项；第6项至第10项为共同项）

1.支付全部未付租金

到期未付租金(略)元（暂计）、未到期租金 (略).50元、留购价款 (略)元

明细：

2.违约金、滞纳金、损害赔偿金

截至2018年11月15日止，违约金(略).50元，滞纳金 元，损害赔偿金 元；计算标准：按照逾期未付款项每日万分之五，即逾期付款违约金=逾期未付款项′0.05%′逾期付款天数

是否计算至全部款项实际付清之日止 是□ 否□

明细：

3.是否确认租赁物归原告所有

是□

否□

4.请求解除合同

判令解除融资租赁合同 □

确认融资租赁合同已于 年 月 日解除 □

5.返还租赁物，并赔偿因解除合同而受到的损失

支付全部未付租金 元，到期未付租金 元、未到期租金 元、留购价款 元（如约定）

截至 年 月 日止，违约金 元，滞纳金 元，损害赔偿金 元

自 之后的违约金、滞纳金、损害赔偿金，以 元为基数按照 标准计算至全部款项实际付清之日

明细：

6.是否主张担保权利

是□ 内容： (略) 的上述全部债务承担连带担保责任

否□

7.是否主张实现债权的费用

是□ 费用明细：律师代理费(略)元，交通费、食宿等相关费用暂计(略)元，共计(略)元

否□

8.其他请求

本案一切诉讼费、财产保全费、评估费等费用由被告共同承担

9.标的总额

暂为(略).50元

10.请求依据

合同约定：《融资租赁合同》第一条、第三条、第十一条

法律规定：《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国物权法》第一百七十九条，《中华人民共和国担保法》第三十三条

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□ 合同条款及内容：如发生争 (略) 提起诉讼

无□

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□ (略) ： 保全时间：

否□

申请诉讼保全：是□

否□

事实与理由

1.合同的签订情况（名称、编号、签订时间、地点等）

2018年4月3日， (略) 与龙川公司在 (略) 所在地签订《融资租赁合同》

2.签订主体

出租人（买方）： (略)

承租人（卖方）：龙川公司

3.租赁物情况（租赁物的选择、名称、规格、质量、数量等）

龙川公司所有的位于龙川县金属矿的房屋建筑、井巷工程、机器设备、尾矿库工程

4.合同约定的租金及支付方式

租金2亿元；

以现金□转账□ 票据□ （写明票据类型） 其他□ 方式一次性□ 分期□ 支付

分期方式：按照不等额还租法向 (略) 支付租金，每3个月支付一次，共计20期

5.合同约定的租赁期限、费用

租赁期间自2018年4月11日起2023年4月15日止

除租金外产生的 费用，由 承担

6.到期后租赁物归属

归承租人所有□

归出租人所□

留购价款 (略) 元

7.合同约定的违约责任

根据《XX融资租赁合同》第六款6.3约定，龙川公司应就逾期未付款项按日万分之五向支付违约金，直至全部付清之日止。

8.是否约定加速到期条款

是□ 具体内容：

否□

9.是否约定回收租赁物条件

是□ 具体内容：

否□

10.是否约定解除合同条件

是□ 具体内容：

否□

11.租赁物交付时间

于2018年4月11日交付租赁物

12.租赁物情况

质量符合约定或者承租人的使用目的□

存在瑕疵□ 具体情况：

13.租金支付情况

自 2018年4月 日至2018年7 月15 日，按约定缴纳租金，已付第1期、第2期租金(略)元，逾期但已支付租金(略) 元

明细：

14.逾期未付租金情况

自2018年7月15日起，开始欠付租金，截至2018年11月15日，欠付租金(略)元、违约金(略).50元，滞纳金 元，损害赔偿金 元，共计(略).5元（暂计）

明细：

15.是否签订物的担保（抵押、质押）合同

是□ 签订时间：2018年4月3日签订《抵押合同》

否□

16.担保人、担保物

担保人：谢XX

担保物：商 (略) ，不动产权证为粤(2018) (略) 不动产权第XX号

17.是否最高额担保（抵押、质押）

是□ 担保债权的确定时间：

担保额度：

否□

18.是否办理抵押、质押登记

是□ 正式登记□

预告登记□

否□

19.是否签订保证合同

是□ 签订时间： 保证人：

主要内容：

否□

20.保证方式

一般保证 □

连带责任保证□

21.其他担保方式

是□ 形式：

否□

22.其他需要说明的内容（可另附页）

23.证据清单（可另附页）

后附证据清单

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时 (略) 提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼 (略) 查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般融资租赁合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼， (略) 将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告（法人、非法人组织）

名称： (略)

住所地（主要办事机构所在地）：天津自 (略) (略) XX号

注册地/登记地：天津自 (略) (略) XX号

法定代表人/主要负责人：徐XX 职务：董事长 联系电话：XXXXXXXXXXX

统一社会信用代码：911XXXXXXXXXXX

类型： (略) □ (略) □ 上市公司□ 其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ （控股□ 参股□ ） 民营□

原告（自然人）

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名：何XX

单位：天津XX律师事务所 职务：律师 联系电话：XXXXXXXXXXX

代理权限：一般授权□ 特别授权□

无□

送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、联系电话

地址： (略) (略) (略) XX号天津XX律师事务所

收件人：何XX

联系电话：XXXXXXXXXXX

是否接受电子送达（若同意使用电子送达，请在所选送达方式后填写收信地址）

是□ 方式：短信139XXXXXX 微信139XXXXXX 传真 *@*Q.COM 其他

否□

被告（法人、非法人组织）

名称：龙川公司

住所地（主要办事机构所在地）：龙 (略) 矿区

注册地/登记地：龙 (略) 矿区

法定代表人/主要负责人：宋XX 职务：董事长 联系电话：XXXXXXXXXXX

统一社会信用代码：911XXXXXXXXXXX

类型： (略) □ (略) □ 上市公司□ 其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ （控股□ 参股□ ） 民营□

被告（自然人）

姓名：谢XX

性别：男□ 女□

出生日期： 1955 年1月1日

民族：汉

工作单位：司 职务：总经理 联系电话：XXXXXXXXXXX

住所地（户籍所在地）： (略) (略) (略) XX弄XX号

经常居住地：

第三人（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型： (略) □ (略) □ 上市公司□ 其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ （控股□ 参股□ ） 民营□

第三人（自然人）

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

诉讼请求和依据

（原告主张支付全部未付租金时，填写第1项至第3项；原告主张解除合同时，填写第4项、第5项；第6项至第10项为共同项）

1.支付全部未付租金

到期未付租金(略)元（暂计）、未到期租金 (略).50元、留购价款 (略)元

明细：

2.违约金、滞纳金、损害赔偿金

截至2018年11月15日止，违约金(略).50元，滞纳金 元，损害赔偿金 元；计算标准：按照逾期未付款项每日万分之五，即逾期付款违约金=逾期未付款项′0.05%′逾期付款天数

是否计算至全部款项实际付清之日止 是□ 否□

明细：

3.是否确认租赁物归原告所有

是□

否□

4.请求解除合同

判令解除融资租赁合同 □

确认融资租赁合同已于 年 月 日解除 □

5.返还租赁物，并赔偿因解除合同而受到的损失

支付全部未付租金 元，到期未付租金 元、未到期租金 元、留购价款 元（如约定）

截至 年 月 日止，违约金 元，滞纳金 元，损害赔偿金 元

自 之后的违约金、滞纳金、损害赔偿金，以 元为基数按照 标准计算至全部款项实际付清之日

明细：

6.是否主张担保权利

是□ 内容： (略) 的上述全部债务承担连带担保责任

否□

7.是否主张实现债权的费用

是□ 费用明细：律师代理费(略)元，交通费、食宿等相关费用暂计(略)元，共计(略)元

否□

8.其他请求

本案一切诉讼费、财产保全费、评估费等费用由被告共同承担

9.标的总额

暂为(略).50元

10.请求依据

合同约定：《融资租赁合同》第一条、第三条、第十一条

法律规定：《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国物权法》第一百七十九条，《中华人民共和国担保法》第三十三条

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□ 合同条款及内容：如发生争 (略) 提起诉讼

无□

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□ (略) ： 保全时间：

否□

申请诉讼保全：是□

否□

事实与理由

1.合同的签订情况（名称、编号、签订时间、地点等）

2018年4月3日， (略) 与龙川公司在 (略) 所在地签订《融资租赁合同》

2.签订主体

出租人（买方）： (略)

承租人（卖方）：龙川公司

3.租赁物情况（租赁物的选择、名称、规格、质量、数量等）

龙川公司所有的位于龙川县金属矿的房屋建筑、井巷工程、机器设备、尾矿库工程

4.合同约定的租金及支付方式

租金2亿元；

以现金□转账□ 票据□ （写明票据类型） 其他□ 方式一次性□ 分期□ 支付

分期方式：按照不等额还租法向 (略) 支付租金，每3个月支付一次，共计20期

5.合同约定的租赁期限、费用

租赁期间自2018年4月11日起2023年4月15日止

除租金外产生的 费用，由 承担

6.到期后租赁物归属

归承租人所有□

归出租人所□

留购价款 (略) 元

7.合同约定的违约责任

根据《XX融资租赁合同》第六款6.3约定，龙川公司应就逾期未付款项按日万分之五向支付违约金，直至全部付清之日止。

8.是否约定加速到期条款

是□ 具体内容：

否□

9.是否约定回收租赁物条件

是□ 具体内容：

否□

10.是否约定解除合同条件

是□ 具体内容：

否□

11.租赁物交付时间

于2018年4月11日交付租赁物

12.租赁物情况

质量符合约定或者承租人的使用目的□

存在瑕疵□ 具体情况：

13.租金支付情况

自 2018年4月 日至2018年7 月15 日，按约定缴纳租金，已付第1期、第2期租金(略)元，逾期但已支付租金(略) 元

明细：

14.逾期未付租金情况

自2018年7月15日起，开始欠付租金，截至2018年11月15日，欠付租金(略)元、违约金(略).50元，滞纳金 元，损害赔偿金 元，共计(略).5元（暂计）

明细：

15.是否签订物的担保（抵押、质押）合同

是□ 签订时间：2018年4月3日签订《抵押合同》

否□

16.担保人、担保物

担保人：谢XX

担保物：商 (略) ，不动产权证为粤(2018) (略) 不动产权第XX号

17.是否最高额担保（抵押、质押）

是□ 担保债权的确定时间：

担保额度：

否□

18.是否办理抵押、质押登记

是□ 正式登记□

预告登记□

否□

19.是否签订保证合同

是□ 签订时间： 保证人：

主要内容：

否□

20.保证方式

一般保证 □

连带责任保证□

21.其他担保方式

是□ 形式：

否□

22.其他需要说明的内容（可另附页）

23.证据清单（可另附页）

后附证据清单